二甲达标评审自查自评表(输血科).rtf资料文档下载

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（2）有应急用血预案。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

（4）有采集血标本的流程。

2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

1查输血相关具体制度和规范，包括：

输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请、使用和管理流程。

2查相关人员培训记录【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

现场检查（抽查病历）制度和流程落实情况，包括申请单、交叉配血、输血前检查、输血记录等。

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。

【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

查职能部门督查记录2评审项目评审要点评审方法评审结果备注【C】1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。

2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

5.必备基本设备：

26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、28试剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。

1查医院输血科的设置、人员配备、人员学历、职称和培训记录2查输血科人员职称资格证书及培训考核记录3查输血科工作人员健康档案4现场检查房屋设置、分区和消毒措施5现场检查必备设备6现场检查血液保存环境【B】符合“C”，并1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

2.建筑与设施符合GB19489-2004实验室生物安全通用要求，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。

1、查输血科主任职称资格证书及从事工作年限2、现场检查房屋面积和分区4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

【A】符合“B”，并输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:

80120或人与年发血量比1:

1000U）。

查人员数量与床位数比例【C】1.与指定供血单位签订供血协议。

2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

3.有应急保障（通信、人员、交通）。

4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

5.有输血信息管理系统。

1查供血协议2查库存量管理要求文件及实际库存量3查应急保障措施及预案4血液来源合法5，现场检查信息管理系统【B】符合“C”，并有急救用血的应急协调机制。

查特殊用血应急预案与协调机制4.18.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。

【A】符合“B”，并定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。

查满意度调查表3评审项目评审要点评审方法评审结果备注【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。

1查输血适应证管理规定，用血趋势评价分析报告2现场抽查医务人员对输血适应症掌握情况【B】符合“C”，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

查主管部门督查记录及整改记录4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。

【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

查输血病历，了解申请、审批、适应症、成分输血、自体输血使用情况【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。

1查培训记录2查医院相关规定【B】符合“C”，并1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。

1查临床科室评价记录2查医师个人业绩考核相关文件规定3查输血科评价记录4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

【A】符合“B”，并职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

查主管部门评价记录4评审项目评审要点评审方法评审结果备注【C】1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。

（2）供、受血者血型复查率为100%。

（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

1查用血申请登记、血液出入库管理、血型核对、血液贮存及相容性检测制度及相关记录

（1）血液的出入库记录完整率为100%。

（5）临床用全血或红细胞超过10履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；

紧急用血必须履行补办报批手续。

2现场检查检测技术【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。

查科室自查和整改记录4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

查职能部门督查记录【C】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：

血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

1查输血前检查和核对制度及实施记录，按照规定有明确的输血前检查项目，包括血型、交叉配血、输血相关感染型疾病检测等符合评审要点中的5条要求。

2查5份病历，临床输血记录合格率和保存完整率为100。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

查科室自查和整改记录4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。

查职能部门督查记录5评审项目评审要点评审方法评审结果备注【C】1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1查医院用血预案及具体保障措施2随机抽查12名工作人员对本职岗位履职要求的知晓率【B】符合“C”，并输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

查科室自查和整改记录4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。

【A】符合“B”，并通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。

查职能部门督查记录【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

1查血液贮存监测规范与制度，管理设施和记录完整2现场检查存放环境、温度监测记录、血液保存期限记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录3随机抽查输血器械三证4查血袋保存、销毁记录5查一次性输血耗材处理记录【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

查科室自查、整改记录4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

（）

查主管部门督查记录6评审项目评审要点评审方法评审结果备注【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

1查输血科发血检查流程（流程必须包括评审要点中的3条），对应检查流程有相应记录2查发血和领血签字记录【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

查输血科对制度、流程自查和整改记录4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

查职能部门督查记录【C】1.有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。

（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，