二甲评审标准与评价细则2013-12-13Word文档格式.doc
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（二）人力资源
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
2.病床与工作人员之比；
床位与病床护士之比；
3.卫技人员的梯队建设结构合理。
4.建立医师定期考核制度并落实。
听汇报、查资料。
各类结构比例不合理扣0.5分。
（三）
组
织
机
构
和
管
理
1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。
各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
查看医院组织架构模式图与领导班子成员名单；
查看职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣0.5分；
领导班子分工不明确扣0.5分；
职能科室无计划、无总结一科扣0.5分。
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣0.5分，无中长期规划扣1分；
②年度计划落实不好扣0.5分。
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣0.5分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣0.5分。
4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
查阅医院院长任期目标责任制文件；
了解院长目标责任制的实施情况，院长任期目标责任制的实施情况。
①无院长目标责任制扣0.5分；
②重大事项未经集体讨论扣1分。
判定结果
扣
分
得
原因
（四）
信息管理
1.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。
了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。
信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；
不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣1分；
无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5分。
2.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和山东省卫生厅规定进行管理。
按国家和山东省病历书写规范要求进行检查。
检查要点：
①有病案管理委员会，定期研究管理工作；
②病案首页要完整无缺项；
③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；
④首页诊断和手术操作名称规范；
有一条达不到扣0.5分。
（五）
财务管理
1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。
2.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。
查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。
医院有无一切收入归财务科统一管理。
无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣0.5分；
医院一切收入未归财务科管理不得分。
（六）
医疗设备管理
1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。
2.有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。
组织、制度不落实扣0.5分，工作职责不到位扣0.5分。
现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣0.5分。
（七）
总务管理
1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。
水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。
2.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。
现场考察，了解情况；
查资料了解组织及相关制度是否健全。
有一项达不到扣0.5分
二、医疗质量管理（40分）
（一）医疗管理
按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。
5
听汇报、查计划、实施方案查核有关资料，现场考核
要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。
①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。
有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣1分
（二）“三基”“三严”培训与管理
医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练。
“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试），医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。
5
查阅资料及实地调查研究，进行综合评价；
查医院对急救技术的培训和考核记录。
评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，
根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分，无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。
（三）病历质量
病历质量按《山东省病历书写规范》要求管理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。
全院随机抽查病历：
包括有运行病历，前3年的出院病历，其中死亡病历，按规范要求评分。
甲级病案率每低≤1%扣0.5分，发现一份丙级病历扣1分。
（四）医院感染管理
1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。
4
查医院文件及会议记录，查阅文字资料，现场考核有关人员
医院未建立医院感染科扣1分，资料不完备，缺一项扣0.5分；
少1项制度扣0.5分；
医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣0.5分。
2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
消毒灭菌效果监测符合规范。
查阅文件、计划、有关资料。
未开展监测的扣1分，基本资料少1年扣1分。
3.医院感染控制重点部门的管理符合要求
查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；
布局、流程是否合理。
每一项不达标扣2分
4.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；
加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
随机抽查、现场考查医务人员
每一项不达标扣1分
（五）护理管理与技术水
平
（一）加强管理，促进临床护理质量持续改进
1.履行对住院患者的基础护理职责。
2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。
3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。
4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。
5.加强基础护理，提高护理专业内涵。
6.规范书写护理记录。
5
听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。
看是否逐年改善。
每一项不达标扣1分
（二）护理技术水平
1．加强基础护理，分层级落实责任。
保障病人安全。
搭建医疗服务的基本平台。
满足病人的生理需要。
提高护理专业内涵。
2．做好重点专科护理，促进质量持续改进。
听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、人员职责落实情况。
在各层级岗位职责中都有基础护理的责任。
了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。
查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。
三、医疗安全（20分）
医
疗
服
务
安全与患
者
安全
1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
3
查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、学习宣传资料、登记本等。
无医疗安全教育制度扣1分，无组织安全教育学习扣1分。
2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医院投诉管理办法（试行）》及时妥善处理医疗纠纷。
制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。
①医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登记制度（医务科查汇总登记本）；
②查医疗安全报告制度。
科室每月向医务科报告医疗安全情况；
重大事故、事件立即报告医务科并在2小时内上报卫生行政主管部门；
③职能科室应每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并向院长作出分析报告；
④处理医疗事故程序按《医疗事故处理条例》办理。
①无医疗差错、事故防范措施扣1分②医务科无登记扣1分③不报告或报告不及时扣1分
3.重大医疗过失和医疗事故报告率100%。
按照卫生部重大过失行为和医疗事故报告的规定定期上报。
未上报扣1分，未及时上报扣0.5分。
4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。
查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影像科工作人员防护措施。
医疗防范措施不到位扣2分。
5.有明确的患者医疗安全目标，并组织实施。
重点是：
①查对制度②用药安全③临床实验室“急危值”报告制度④防止手术室错误发生
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