《教师资格认定申请表》填写样表Word下载.doc

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中华人民共和国教育部监制

填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1．取得过某种教师资格

2．被撤销过教师资格

3．其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

姓名

赵琨

性别

女

照

片

民族

汉

政治面貌

共青团员

出生日期

1986.04.25

出生地

双鸭山集贤县291农场

毕业学校

牡丹江师范学院

所学专业

英语教育

最高学位

学士学位

最高学历

大学本科

现从事职业

学生

专业技术职务

无

通讯地址

黑龙江省佳木斯市桦川县江川农场学校

邮编

154302

联系电话

18724231186

电子邮箱地址

516508777@

申请任教学科（课程）

英语

身份证号码

2

3

5

1

9

8

6

4

本人简历

时间

单位

职务

证明人

1998.9-2002.7

二九一初中

班长

周永华

2002.9-2005.7

红兴隆管理局高中

张红军

2005.9-2009.7

朱柏学

思想品德

鉴定意见

合格

身体和

健康状况

修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况

修学教育学、教育心理学

普通话

水平

填写：

一级甲等或一级乙等或二级甲等或

二级乙等或三级甲等或三级乙等或

免测或不合格

教育教学能力

测试结果

面试

填合格或不合格

组长（签名）由院领导签名

试讲

组长（签名）由院领导签名

教师资格认定

专家评议委员会评议意见

填同意或不同意，由认定机构填写，申请人不得自行填写

公章

年月日

教师资格

认定机构

意见

公章

年月日

教师资格证书

号码

证书号码由教育部认定管理系统自动生成，手工编写的号码无效

备

注

有需要说明的情况请填写，没有请填“无”

申请人姓名：

王涛

性别：

男

工作单位：

西南大学机械工程学院

常住地址：

西南大学李园学生宿舍**号

邮编：

430075

电话：

6510****

身份证号码：

******

申请资格种类及学科：

高级中学数学

工作、政治

思想表现

填写良好或一般或较差

热心社会公

益事业情况

遵守社会

公德情况

7

有无行政

处分记录

如有，请如实写明，没有，请填“无”

有无犯罪

记录

其他需要

说明的情况

10

鉴定单位

（全称）

11

地址

重庆市北碚区天生路2号

电话

（单位）填写人（签名）：

填鉴定单位经办人填写日期：

2013年5月15日

（加盖单位组织人事部门公章）盖学院公章没有公章为无效鉴定

申请人思想品德鉴定表

编号：

本表由中华人民共和国教育部监制

附：

认定机关联系电话：

说明：

1、表中第1-3栏由申请人填写；

第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2、“编号”由教师资格认定机关填写。

3、填写字迹应该端正、规范。

4、本表必须据实填写。