2017年开展新技术、新项目准入表格Word文档格式.doc

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申报时间：

项目名称：

起止时间：

___________年________月至____________年__________月

负责人姓名

性别

民族

出生年月

职务

职称

最高学历

电话

E-mail

学科专长

新技术、新项目开展人员名单

姓名

科室

学历

担任本项目的工作

新技术分类、（自评）

一类□二类□

二级医院

技术标准

一般项目

必备□可选□

重点项目

科室自立项目□

医院重点攻关项目□

一、该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：

二、临床应用意义、适应症和禁忌症：

三、社会效益、经济效益预测：

四、新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：

五、科室技术力量、人力配备和设施：

六、新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：

七、科室讨论意见：

科主任签字：

________________

__________年______月_____日

八、医务科登记备案记录

收表时间：

年月日

所交材料：

科主任签名：

九、医疗技术委员会意见

开会时间：

年月日

审批意见：

组长签名：

九、医学伦理委员会意见：

年月日

十、院长办公会意见：

年月日

院长签名：

备注：

良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结

_____________________________________________________________________

科室：

项目负责人：

项目开展时间：

年月---年月

开展病例：

（共计_______例）

病历号姓名性别疾病名称有效评价

1、

2、

3、

4、

5、

………

科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：

需说明的其它问题：

医院职能部门评价及后续要求：

良庄矿业医院新技术、新项目结题工作总结

字数不限，不够可附页。

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