河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法模板Word下载.docx

河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法模板Word下载.docx

《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法模板Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法模板Word下载.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（联系单位：

河北省医疗保障局）

第一章　总则

第一条为进一步规范省本级职工医保付费方式，合理使用医疗保险基金，根据《社会保险法》、国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、河北省人民政府《关于印发河北省医疗保障基金监管办法的通知》（冀政字〔2019〕28号）等文件规定，结合省本级职工医疗保险基金运行实际，制定本办法。

第二条用于结算的基金包括省本级职工基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、补助医疗保险等基金，均适用本办法。

第三条基金结算包括以下范围：

国家和省基本医疗保险药品目录中的药品费用；

政策范围内诊疗项目、医用耗材；

限额内床位费用；

跨省、省内异地就医直接结算规定的费用；

经协商谈判确定支付标准的药品项目费用；

按照国家规定纳入或暂时纳入医疗保险基金支付的药品项目费用。

按病种、床日、人头、日间手术等办法结算的医疗服务费用，由医保经办机构按照与医疗机构协商谈判确定的医保支付标准执行。

个人账户支付范围，按照个人账户支付有关规定执行。

第四条为提升定点医药机构医疗服务质量，按照医疗保障服务协议扣除违规及不合理费用后，以当月应支付基金支出金额的5%，预留医疗服务质量保证金。

医疗服务质量保证金年终清算时出现负数的，下年度将该医药机构保证金比例提升至10%。

第五条医疗保障部门与定点医药机构医药费结算，实行按自然月结算、年终清算的方式。

第六条医疗保障部门在次月将上月基金支出预留保证金后，向财政部门申请拨付资金；

财政部门接到资金申请报告并审核无误后，将资金拨付至医疗保障部门医保经办机构支出户；

医保经办机构支出户收到资金后，5个工作日内拨付定点医药机构。

第二章　药店、门诊医药费结算

第七条定点零售药店的医药费，按照个人账户的支付金额进行结算。

第八条定点医疗机构门诊医药费，按照个人账户和统筹基金的支付金额进行结算；

门诊单病种、日间手术等按照医保支付标准结算。

第三章　住院医药费结算

第九条住院医药费结算方式，包括病种（含床日、人头等）结算、项目结算、高额结算、一般住院结算等四种结算方式。

住院结算按照病种（含床日、人头等）结算、项目结算、高额结算、一般住院结算的顺序进行结算，已纳入前一种结算方式的住院人次及医药费不再参与后序结算方式结算。

第十条病种（含床日、人头等）结算方式，是指按统筹基金支付的病种、床日、人头等医保支付标准总额确定住院医药费结算金额。

对临床路径明确的治疗项目，医疗保障部门确定病种包干价格（定额），并将病种（含床日、人头等）和医保支付标准固化于省本级医疗保险管理信息系统，参保患者符合病种（含床日、人头等）条件时，该住院人次采取按病种（含床日、人头等）结算。

第十一条项目结算方式，是指按统筹基金支付的各项医药项目合计金额确定住院医药费结算金额。

对参保患者在一级医疗机构和纳入医疗保障服务协议管理不足一年的医疗机构发生的住院医药费以及在各定点医疗机构以“非因公意外伤害”住院发生的住院医药费，采取按项目结算。

第十二条高额结算方式，是指一般住院结算中，统筹基金支付的单人单次住院医药费超过上年度相同等级医疗机构统筹基金支付的住院次均费用均值6倍以上，该次高额住院医药费按照统筹基金支付的医药项目总额结算。

每年首次一般住院结算前，医疗保障部门确定当年度高额结算的起始值，并固化于省本级医疗保险管理信息系统，信息系统自动筛选出当月参与高额结算的住院人次。

第十三条　一般住院结算方式，是指按统筹基金支付的住院次均费用均值、就医人次、医院等级等因素确定住院医药费结算金额。

纳入医疗保障服务协议管理一年（含）及以上的二级及以上医疗机构发生的住院医药费，扣除病种、项目、高额住院结算人次后，采用一般住院结算方式。

一般住院结算实行“总量控制，均值结算，违规扣除，年终清算”原则。

采取一般住院结算的定点医疗机构，每月一般住院结算根据该医疗机构前三年该月统筹基金支付的住院次均费用均值、住院就医人次等因素确定。

（一）定点医疗机构一般住院医疗费月结算金额公式：

A=B×

D（B≤C×

120%）

其中：

A:

该医疗机构一般住院结算方式月结算金额。

B:

该医疗机构前3年该月由统筹基金支付的住院次均费用均值，前三年均值权重为0.2：

0.35：

0.45。

C:

该医疗机构相同等级所有定点医疗机构前3年该月由统筹基金支付的住院次均费用均值的平均数值。

D:

该医疗机构前3年该月住院人次均值，前三年权重为1：

1：

1。

（二）采取一般住院结算的定点医疗机构，若上年度该月实际住院次均费用低于上年度核定的该月住院次均费用均值结算标准（Bn-1），则本年度该医疗机构该月住院次均费用核定标准（Bn）采取在上年度核定标准（Bn-1）乘以E（E=1.04）的计算办法。

n为年度标识。

如按调整系数E调整后，本年度该医疗机构该月住院次均费用均值结算标准（Bn1）低于其前3年该月由统筹基金支付的住院次均费用均值按权重（0.2：

0.45）计算的结算标准（Bn2）值的，按就高原则确定该医疗机构本年度该月住院次均费用均值结算标准,即：

Bn=MAX（Bn1，Bn2）

月结算金额大于当月实际发生统筹基金支出金额的，统筹基金按照该定点医疗机构实际发生的支出金额予以结算。

第十四条参保人员跨医疗保险结算年度发生的住院医药费和发生的门诊、住院医药现金费用，按结算（报销）时所在的医疗保险结算年度确定相应待遇，结算相应费用。

第十五条住院医疗费在起付标准（含）以下的，不参与住院医药费次均费用均值、住院人次均值计算。

第四章　违规费用处理

第十六条省本级定点医药机构全部纳入医疗保障智能监控系统，医疗机构发生的挂床住院、分解住院、降低入院标准等3类违规医疗费用，在扣除违规费用后，按照发生1例（住院人次）扣除3例原则核定该医疗机构实际有效住院人次；

其他违规、不合理医疗费用据实扣除。

第十七条采取高额结算的住院医药费，由省医疗保障部门稽核，对所涉违规、不合理或过度医疗费（含参保人员个人账户支付及现金支付）按照3倍予以扣除。

第五章　医药费清算

第十八条年终清算包括医疗服务质量保证金清算和一般住院结算的年终清算。

第十九条每月定点零售药店、定点医疗机构医药费结算过程中预留的医疗服务质量保证金，年度终了，根据医疗保障部门对定点零售药店、定点医疗机构的医疗服务质量年度考核结果进行清算。

根据省本级定点医药机构考核有关规定，年度考核总分为100分。

考核得分≥90分，返还全部保证金；

80分≤考核得分＜90分，扣除保证金的20%；

70分≤考核得分＜80分，扣除保证金的40%；

60分≤考核得分＜70分，扣除保证金的60%；

考核得分＜60分，扣除全部保证金。

第二十条采用一般住院结算方式结算的住院医药费，在年终保证金清算的同时，根据各月一般住院结算金额、住院次均费用、住院人次等因素，计算月清算金额；

再逐月求和，确定一般住院结算的年终清算金额。

月清算金额Fn=An×

（Xn-1）+An×

（Yn-1）

年度清算金额F=∑Fn

An对应第十三条中的A,即该医疗机构一般住院结算方式某月结算金额。

n为月份，n=1,2,...12。

F为年度清算总额，Fn为某月清算金额。

Xn、Yn为按照一般住院结算方式结算的医疗机构住院次均费用清算系数和住院人次清算系数，具体计算方法如下：

（1）对因月住院次均费用增长导致该月住院医药费增长的情况的调整。

第一步：

计算该医疗机构住院次均费用清算系数（设为Xn，n为月份），即该医疗机构该月实际发生的应由统筹基金支付的住院次均费用比前3年该医疗机构该月均值的比值。

Xn=

第二步：

确定同等级医疗机构住院次均费用清算的参照系数（设为Zn，n为月份），即同等级医疗机构该月实际发生的应由统筹基金支付的住院次均费用的平均值，比前3年该月平均值的比值。

即：

Zn=

第三步：

确定该医疗机构住院次均费用清算系数Xn。

当该月该医疗机构应统筹基金支付的实际住院次均费用小于等于前3年该月平均值（即Xn≤1）时，则该医疗机构该月Xn按照“Xn=1”作为住院次均费用清算系数；

当该月该医疗机构应统筹基金支付的实际住院次均费用大于前3年该月平均值，但小于等于该月同等级医疗机构清算参照系数（即当1<

Xn≤Zn）时，则该医疗机构该月Xn按照“Xn=Xn”作为住院次均费用清算系数；

当该月该医疗机构住院次均费用清算系数大于等于该月同等级医疗机构清算参照系数（即当Xn≥Zn）时，则该医疗机构该月Xn按照“Xn=Zn”作为住院次均费用清算系数；

（2）对因该月该医疗机构住院人次增长导致的费用增长。

按照核定的该月该医疗机构实际有效住院人次，比前3年该月该医疗机构实际有效住院人次均值的比值，计算该月该医疗机构住院人次清算系数（设为Yn，n为月份）。

Yn=

对一般住院清算，年度实际支付定点医疗机构统筹基金总费用与定点医疗机构年度实际发生的统筹基金结算总费用的比值（拨付率）不大于100%。

拨付率大于或等于100%的，按100%清算拨付；

低于100%的，原则上按实际拨付率支付。

第六章周转金

第二十一条纳入省本级医疗保障服务协议管理5年以上（含5年），经营状况良好，运行稳定，参与一般住院医疗费结算的定点医疗机构为预拨付周转金的范围。

符合条件的定点医疗机构每年年底前向省医疗保障局提交次年预拨付资金年度计划申请。

省医疗保障部门会同财政部门审核后确定当年度该定点医疗机构周转金额度。

省医疗保障部门会同财政部门每年1月份对上一年度周转金进行清算，并拨付当年周转金。

第七章附则

第二十二条对计划生育手术和生育发生的医疗费用，应当由统筹基金支付的，按月结算，以当月应支付金额的5%预留的医疗服务质量保证金；

年终进行清算。

第二十三条对体检发生的费用，按照协商谈判确定的项目和价格，按月结算，年终考核清算。

第二十四条企事业离休人员、机关离休人员医疗费根据医疗服务项目按月结算，以当月应支付金额的5%预留的医疗服务质量保证金；

第二十五条其他统筹区参保人员在省本级定点医药机构发生的异地就医门诊、住院医疗费，按照异地就医直接结算的相关规定执行。

第二十六条对医联体、“互联网+医疗健康”、药品集中带量采购等，其结算未能涵盖在本办法之内的，按照政策文件规定执行或再另行补充规定。

第二十七条本办法自印发之日起执行。