《中医诊断学》讲课稿望小儿指纹.docx

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《中医诊断学》讲课稿望小儿指纹

《中医诊断学》讲课稿：

望小儿指纹

什么叫望小儿指纹？

就是观察小儿的食指掌侧，不是背面，（是）掌侧，前沿，那就是靠大拇指这一边，掌侧的前沿，靠大拇指这一边，他的浅表络脉。

多半认为3岁以内的小儿，观察小儿的病情。

这个我们老师都会，同学就不知道指纹在哪个地方，应该告诉他在小儿的食指的掌侧前沿，就像这个手太阴肺经，它是走在手臂的内侧前沿，这是在掌侧的前沿。

这个望小儿指纹，最早是见于唐朝，唐朝王超有一本《水镜图诀》，上面就有这方面的资料，他又是根据《灵枢》的《经脉》篇里面诊鱼际络脉的方法发展而来的。

我们上午讲的时候讲过诊鱼际的络脉，鱼际这个地方它有一些血管。

宋朝的钱乙在《小儿药证直诀》里面，和清朝的陈复正在《幼幼集成》、（林之翰的）《四诊抉微》、汪宏的《望诊遵经》里面，都有比较详细的介绍。

就是唐朝已经有了，它的萌芽是根据《灵枢》的《经脉》来的。

为什么诊小儿指纹能够判断病情？

因为这个小儿指纹过去认为是寸口脉的一个分支，寸口就是我们诊脉的这个部位，桡动脉这个地方，它认为是寸口脉的一个分支。

实际上这个说法值得商榷，为什么？

我们知道诊寸口脉是一个动脉、诊的动脉，而我们观察小儿指纹是观察的静脉。

它（们）都属于桡侧这一边的动静脉是对的，但是不等于是寸口脉的分支，寸口脉分支分出来应该是动脉，那么它是一个静脉。

这个地方按照经脉来划分属于手太阴肺经，由于它属于手太阴肺经，手太阴肺经二间、三间、合谷，是这样上来的，属于手太阴肺经所循行的部位，因此诊这个部位的脉象和诊寸口脉有相同的意义，它的原理基本相同。

由于小儿诊脉不太方便，诊脉的时候不方便，而只有诊小儿指纹，这个地方皮肤比较薄嫩，容易观察，小儿容易啼哭，那我们说跟他握握手啊，看看你手干不干净啊，就拿着手，就可以看了，看一看他的指纹，比较容易观察，所以就慢慢形成了诊小儿指纹，通过诊小儿指纹积累了丰富的经验，形成了一个望小儿指纹的方法。

方法是小儿的家长抱着小儿，坐着面向光亮的地方，医生用左手的拇指和食指握住小儿的指端，握住小孩子的指端、食指的指端，再以右边这个手指沿着小儿的指纹，握着了小儿的指纹，用右边拇指的侧面轻轻地从远端向近端这么推挤下去，就是使这个血管比较清晰，或者黏上一点清水，把它、让它清晰地显露出来，从远端向近端推，而不是从近端向远端推。

拇指的侧面，不是这样推，是这样推，推擦几下，用力适中，不能用力太大，然后进行观察。

正常的小儿指纹。

我们讲是在掌侧的前沿，实际上没有这么粗，没有这么粗，我们是把它画得粗了一点，没有这么粗，呈淡红色，还带暗一点，这样还不是淡红，稍微红（了一点），暗红，有一点带暗红色，因为它是个静脉。

食指，正常的小儿在掌侧的前沿，隐隐现于掌指横纹的附近，掌和指的横纹，就是食指的第一节这个地方，和这个掌横纹，掌和指之间的横纹附近，颜色淡红略紫，带一点紫色，单支，只有一支、只有一条，但是有的可能也有分了几条细的，比较细的，略微有点斜，粗细适中，没有我们刚才画的那么粗，这是它的正常的指纹这个样子。

可以出现一些生理变异，比如说越小的孩子可能显得长一些，慢慢长大以后就不太明显了。

4岁、5岁有没有？

4岁、5岁仍然有一点，不那么明显，甚至我们现在成人你仔细观察，也可以观察到有根血管，还可以观察得到，只是小孩子显得比较明显，肥胖的不太明显，消瘦的那个血管显得明显一些，天气热的时候显得粗一点、长一点，天气冷的时候显得细一点、小一点，由于寒则收引，血管收缩，所以它又显得细一点、短一点，天热的时候长一点、粗一点。

病理性的指纹。

刚才讲的正常的指纹是单支，在掌指关节的附近，呈红而兼有一点紫色，粗细适中，这个粗细适中要经常去观察，观察以后，观察好多小孩你就知道大体多粗，因为这个仔细量它在一个毫米之内，你是零点几个毫米要描述，很难得测量，所以它粗细适中。

病理指纹主要是考察指纹的部位，指纹的形态、颜色和位、形，位、态、色、形这四个方面，具体辨别病情的时候，在诊断病情的时候，一个是：

三关测轻重。

三关，风、气、命三关，测病情的轻重、浅深。

食指的三关这样分的：

就是从掌横纹到第一节指的这个和第二节指之间这个横纹之间，这一段叫做风关；食指的第二节，也就是从这一个指横纹到这一个指横纹叫做气关；最后这一节叫做命关。

风关、气关、命关。

但是过去有一个说法，所谓风关是指的超过了这一节叫做风关，它把这个地方叫做风关；把这个地方、这个关节这个地方叫做气关；把关节这个地方叫做命关。

如果它作为一个指纹来说，我们说这一段距离之内叫风关；在这一段距离，到了这段距离叫做气关，所以我们采用了这一种说法；超过了这一个距离，到了这前面的就叫做命关。

原来是讲这个地方叫风关，这个地方就是关节这个地方，就这个横纹叫做气关，这个地方横纹叫做命关。

我们现在是指的这一段距离叫做风关，这一段距离叫气关，这一段距离叫命关，风、气、命三关。

那么三关，如果指纹仅仅见于风关，也就是见于食指桡侧的第一节的时候，我们讲的是这个地方吧，风关在这个地方，食指这个指纹是在这一节出现的时候，我们说这个病情是在风关，病情比较轻，风关就是没有超过这个地方，没有超过这个关节，是在这个关节之内，这一节，食指的第一节出现的时候，在第一节，那么说明邪浅，（病情）比较轻，可见于外感病的初期，外感病初期可见，实际上不仅仅是外感病初期，病情比较轻的时候一般都是这样，因为正常小儿他也可以见到，所以不一定是外感表证，那外感表证比较轻的时候，一般它只会到风关，不会到气关和命关。

如果到了第二节，那就是到了气关了，他现在指纹已经到了这前面来一些了，这就到了气关了，超过了这个地方，到了这一节就是气关了，气关说明病邪深入一些了，如果是外感病的话，表证在风关，那么它到了气关，病情就重一些了，到了气分证，或者甚至营分证。

如果到了第三节，就叫做命关，说明病邪重了，深入到脏腑了，病情比较重了，超过了这一个指节，已经到了前面，这是命关，病情更加严重一些了，这主要是第三关。

甚至严重的有透关射甲，一直到了最末端，到了指甲的旁边，透关射甲是这种情况，叫做透关射甲。

透关射甲病情就比较严重，这个血液回流、血液运行很差，血液运行障碍，不通畅，血液不能够流回去，说明静脉压增高，现在研究有的认为是红细胞的血红蛋白减少，指纹的形成可能是这些因素。

三关是测轻重的，风关轻，气关较重，命关沉重、严重，最严重的是透关射甲。

第二句话说浮沉分表里。

三关测轻重，浮沉分表里。

浮在外面比较显露，一看就看得很清楚，外感表证比较重。

隐隐地藏在里面，要仔细地看才能看得到，藏在皮肤里面、不太清楚，那是内伤里证。

这是相对而言，显露在外面的是表证，藏在里面深一些的是里证，这是浮沉分表里。

第三个是红紫辨寒热。

三关测轻重，红紫辨寒热，辨病的准确性高一些，浮沉分表里意义不是很大，不是那么很明显。

那么红紫辨寒热那是怎么辨的呢？

《四诊抉微》里面有这样一句话，叫做“紫热红伤寒，青惊白是疳”，所以我们重点是掌握：

热证是紫色；红是伤寒；青色是惊风，比那个紫色还要严重；白色，淡白是疳积，浅淡，淡白。

实际上在这个《四诊抉微》里面还有两句，叫做“黄是脾中热，黑主慢脾端”，这两句话用得少，主要是用前面两句，“紫热红伤寒，青惊白是疳”。

那么偏红色按道理来说，红应该是主热证，对不对啊，红应该是热证，那么现在为什么红反而是指寒证呢？

“紫热红伤寒”，为什么红是寒证呢？

因为本身它是一个静脉血，颜色本身就偏紫，红而偏紫一点，那么现在比这个紫还浅一点，就像红色浅一点就变成淡红、淡白色了，因此紫热，紫色才是热。

红色，现在比较红的时候是伤寒，并不是热证，这是辨寒热的时候要注意辨这个东西，红色的时候是寒证，并不是热证，“紫热红伤寒”。

那么紫红色那就是热证了，变成紫红色了那就是属于热证。

青色比紫色更暗一些了，带青色了可能是疼痛，可能是惊风，热到极点，也可能是寒到极点，腹痛可以出现这种情况。

紫黑色，见到紫黑色，紫而变成黑色了，变成黑色了，已到了气关、已经到了命关了，过了气关到了命关了，那就病情比较重，颜色紫黑，病情比较重了，血络瘀闭、运行不畅了，血液运行不畅。

淡白，颜色很浅淡，不太很明显，或者浮沉的话它也是属于沉，看上去颜色淡白，比那个红还要淡了，那多半是脾虚、气血不足、疳积这样的病，颜色浅淡、很淡，隐隐约约，看不太清楚。

所以“紫热红伤寒，青惊白是疳”，要求学生能够记住。

还有淡滞定虚实。

颜色淡，实际上刚才讲淡白已经就淡了，滞是讲的这个血液推一下，就这样推一下，推了以后显得这个指纹，推了以后不灵活，慢慢地血液还没有消退，就是不是一推就变白了，白了以后一松手它又马上就变紫红了，不是那样，推不太动。

如果是浅淡纤细当然是虚证，刚才讲脾虚淡白已经讲过；浓滞增粗是实证，血液运行推不动，像这样推的时候它这个颜色不容易变白。

应该说我们拿着这个地方，推一下它可以变白一点，变白了以后马上又会变成紫红色，那么它这个不明显，这个血液回流的时间慢。

这就是四句话来判断指纹的病变、病情，从指纹辨病情，三关定轻重，这是风气命三关，是要学生记住的。

什么叫透关射甲？

这是要记住的。

它提示的病情有轻、中、重、严重的区别，在提示病情的性质上，特别是“紫热红伤寒，青惊白是疳”，这是要求同学要掌握的。

那两句“浮沉分表里，淡滞定虚实”，稍微次要一些。

望小儿指纹我们就讲这样一些内容。

整个望诊的内容我们就讲完了。

第三章舌诊

我们下面讲第三章，舌诊。

舌诊它本来属于望诊的内容，可以说它是望诊的第三节或者第四节，属于望诊的一个内容。

因为它的内容多，中医积累的经验丰富，有独特的经验，所以我们把它单独作一章拿出来讨论。

舌诊的发展史，《内经》里面有望舌的记载，但是讲得很少、不多，望舌诊发展到了后来才发展起来，《内经》、《伤寒论》里面都没有讲很多的舌诊，对望舌诊没有引起高度重视，而到了元朝有一本书，叫做《敖氏伤寒金镜录》，我们讲绪论的时候讲过，它把舌诊绘成了图，一共有三十六张图，舌诊图，是用图来表示舌诊，绘了三十六张图。

特别重视舌诊的是到清朝温病学说兴起。

近代研究舌诊的很多，舌诊的客观化、舌诊的现代化研究，有很多的研究，所以现在舌诊倒是非常重视。

虽然非常重视，但是现在望舌诊还是大量的是靠医生用眼去望，因为比较简洁、简明，只要医生有经验的话，他能够很快地判断。

如果要把舌象做成舌象图，进行计算机分析，那要费很多的事，或者是把他的舌苔的细胞刮下来，做舌苔脱落细胞的检查，那都费很多的劲。

我们医生有经验的时候就直接用眼睛去望，所以同学应当培养望舌来诊断病情的方法。

第一节舌诊概说

第一节，舌诊概说。

这些基本概念、基本知识。

首先了解舌的形态结构。

舌子整个的、大体的结构，不是详细的解剖，舌子要作为学解剖就可以学两个小时，我们大体的结构知道舌子它是个肌肉器官，舌子的表面覆了一层黏膜，覆盖着一层黏膜，这个黏膜我们中医把它称为乳头。

这个舌它有什么作用呢？

它能够辨别滋味，口、舌子的运动可以调节声音，拌和食物，协助吞咽。

发音啊这些，巧言令色，会说话的舌子，说他是舌子，如果不能说话了，舌体强硬。

舌的上面叫做舌背，舌的背部，也叫做舌面，舌的上面，就是我们张口把舌子伸出来看到的地方。

这一个沟，这个地方有一个“人”字界沟，就是轮廓乳头构成了一个沟，中间有一条皱褶，实际上没有明显的一条沟，看上去就是有一条正中线，前面的叫舌尖，两边叫做舌边。

到底这个前面，舌尖，有人也就提出来，舌尖到底包括多大一个范围？

我到台湾的时候，他们搞这个科研，他就请我给他绘一张图，他说这个舌边到底要包括多宽？

这个舌子伸出来，是这么宽还是这么宽叫做舌边啊？

舌边是包括了整个这一节叫舌边，舌根是哪个地方到那个地方叫舌根啊？

那么给他绘一下就是大体的是这样一个距离，这个就是一个舌边、舌尖的区分，那么这一段这一个边上那就是舌边了，舌尖是在这一个范围之内，正中线到这个范围之内的，这是舌尖，叫做舌尖，那么这些地方就是舌中了，舌根在后面了。

这是舌中、舌尖、舌边、舌根怎么区分，好像很容易区分，确实你要画一个图，有多少个厘米、多少个毫米，也还很难绝对地说。

刚才这是讲到舌背面的结构，讲那个地方了。

另外，舌子上面覆盖了黏膜，这个黏膜叫做舌的乳头，舌的乳头有四种乳头，哪四种乳头呢？

一个是轮廓