医院护理工作标准操作程序Word格式文档下载.doc

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出院医嘱

1.清退患者专用药品，将出院带药交给患者并详细说明服用方法

2.征求患者对医疗护理等各项工作的意见

出院准备

出院指导

根据患者的康复状况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理等方面的注意事项

1.主班护士按要求整理病历

2.嘱患者或家属持收款条至医院结算中心结账

办理结账手续

1.协助患者去除腕带，更换衣服，整理物品

2.送患者至病房大门口或电梯门口

送患者出院

1.撤去“一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡

2.清理床单位，通知工人做好终末消毒

终末消毒

（三）患者转床工作流程

1.核对转床医嘱

2.主班护士通知责任护士转床

3.评估患者病情，确定转床方式，检查转运工具是否符合安全标准

4.告知患者/家属，取得其配合

5.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）

转床前准备

1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化

2.主班护士更改及查对患者相关信息：

包括纸质病历、电脑信息、各类治疗卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标识、病床一览表患者姓名卡，并要求责任护士进行核对

3.主班护士将转床信息在病房日志栏公示并通知医生及相关科室（如：

配膳间、静脉配药中心）

4.责任护士完善护理记录

转床

1.清理床单位

2.终末消毒

转床后处置

（四）患者转科交接流程

1.遵医嘱联系患者转科事项

2.处理转科医嘱：

停止本科医嘱，注销各种执行卡

转科前准备

1.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间

2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项

3.责任护士书写转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等

4.整理病历资料，做好登记

5.转运工具符合安全标准

完善转科手续

1.一般患者指定专人携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全防护（危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家属或患者注意携带好自己的贵重和特殊物品

2.协助转入科室护士妥善安置患者

3.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）、护理（皮肤情况、引流管道等）、物品，双方在转科交接卡（本）上签名

4.转入科室护士办理转入手续，并通知医生查看患者

护送患者转科，与转入科护士交接

1.将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）

2.床单位终末消毒

终末处置

（五）患者转院工作流程

1.协助医生与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料

2.责任护士与患者/家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室，以及必要的准备和配合（医保病人办好医保相关手续）

3.责任护士在护理记录单上记录生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等）

4.协助患者/家属办理相关出院手续

5.必要时联系救护车护送患者转院

转院前准备工作

1.根据病情及需要护送患者至所转医院，注意转院途中安全防护

2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散

3.贵重物品及特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名（如有家属则由家属保管）

4.协助妥善安置患者，与所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续

护送患者转院

1.在出院登记本登记患者转院信息

转院后处置

（六）患者外出检查流程

1.主班护士核对医嘱（电脑）和检查单

2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及地点,危重患者医生与家属沟通并签同意书

核对、处理医嘱

1.协助发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况

2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）

3.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录

4.准备并核对检查前用药，特殊药物作过敏试验，并记录

5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准,危重患者备抢救药物和抢救器材

检查前准备

1.行动不便的一般患者应有人陪同

2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情

3.按病情需要备抢救药物和抢救器材，以防意外

安全护送患者

1.整理床单位

2.妥善安置患者，评估病情

3.危重患者观察意识、瞳孔变化，监测生命体征

4.交待检查后注意事项并书写相关记录

检查后妥善安置患者，与责任护士交班

（七）患者身份识别流程

医务人员到患者床旁

1.与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别

2.查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别

1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别

2.通过患者手上“腕带”识别

门急诊患者

离开病房检查患者、手术患者

进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例

病床上休息患者

1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符

2.意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；

重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者），通过“腕带”识别。

（八）处理医嘱流程

医师下达电子医嘱发送护士工作站（主班或当班护士确认）

医师下达医嘱

如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误

护士确认医嘱（如治疗、处置等）

打印医嘱

打印治疗处置单

护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁

治疗、处置用物准备

1.护士与患者沟通

2.识别患者身份

3.再次核对无误，执行治疗处置

4.签执行时间和姓名

执行治疗处置

（九）处理口头医嘱流程

患者紧急抢救或手术过程中

医生下达口头医嘱

执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误

准备药物时再次复述并与第二人核对无误

保留安瓿，2人核对后丢弃

执行

抢救完毕

记录口头医嘱执行情况

执行护士签执行时间及姓名

医师确认后补开医嘱（6小时内）

（十）患者跌倒/坠床危险因素评估流程

≥25分

填写跌倒、坠床告知书

与患者沟通，取得患者合作

评估之后

评估内容

无=0

有=25

有=15

正常=0

过于自信=15

正常/卧床休息/轮椅=0

乏力=10

损伤=20

精神状况

步态

留有静脉内置管

无/卧床休息/护士辅助=0

丁形拐杖/手杖/助步器=15

行走时需要的辅助物

病人曾跌倒

病人有两个或

两个以上诊断

评估之前

采取预防跌倒/坠床干预措施

/

（十一）压疮危险因素评估流程

填写压疮高危预警登记表

≤12分

高危压疮

1.营养摄入极佳

2.充足

3.可能不足

4.非常差

1.经常行走

2.偶尔行走

3.轮椅

4.卧床

1.很少浸湿

2.偶尔浸湿

3.潮湿

4.经常潮湿

感觉

潮湿

评分值相加

1.没有受限

2.轻度受限

3.极度受限

4.完全受限

活动方式

压疮危险因素

压

1.活动自如

2.扶助行走

3.依赖轮椅

4.卧床不起

高危

活动能力

营养

采取压疮预防措施

1.没有明显问题

2.潜在问题

3.已存在问题

1.非常差

摩擦/剪力

必备

难免

1.强迫体位

2.严格限制翻身

填写难免压疮申报表

难免压疮

1.高龄（≥70岁）

2.清蛋白<

30g/L

3.极度消瘦

4.高度水肿

5.大小便失禁

必备条件

可选条件

2项或2项以上

（十二）患者意外脱管后处置流程

根据导管类型行应急处理并报告医师

发生脱管

必要时重新置管

协助医师处理

密切观察病情变化

防止再次脱管

查找原因

做好记录及交接班

报告

1.填写《患者意外脱管原因分析登记表》

2.报告护士长

（十三）药物外渗处置流程

用注射器尽可能抽取残余药液后拔针

停止输液

药物的浓度、渗透压及对局部皮肤的刺激性

局部反应：

红、肿、热、痛及范围,外渗原因与外渗量

评估

1.抬高患肢，避免受压,