医院感染防控工作各种流程Word下载.doc
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持续改进
工作计划
质量监督
考核评估
依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准
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医院感染知识培训流程
新来院职工
进修生
在职职工
岗前培训
接受医院感染
相关知识培训
制定每年的培训内容
考试成绩备案
全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年
院感科对重点人群、重点科室不定期轮训
每季度院感简报一期
定期检查考核
院感专职人员
参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和省市医院感染质量控制中心的医院感染知识更新的培训
考试取证
持证上岗
医院感染散发病例监测流程
临床医生
信息系统预警医院感染病例
院感管理专职人员
回顾性监测
目标性监测
前瞻性监测
根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测
定期对全院的出院病
例进行监测
专职人员常规巡视各病区，监测住院病例的情况
医院感染诊断
否
疑似
是
找主管医生循证，确诊。
进入漏报病例监测流程
出院病例
填写医院感染病例登记表
住院病例
定期汇总，资料上报
医院感染暴发病例监测流程
临床科室
科室短时间内3例以上同种同源医院感染病例
信息系统预警
→ ←
上报医院感染管理科
院感专职人员进入临床，进行循证
确定医院感染
疑似
否
联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断
初步分析判断
进入散发病
例监测程序
重大暴发
流行事件
排除暴发流行
一般性暴发流行
进入突发感染
事件监测流程
对暴发的原因提出假设
医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例
医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样
医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查
对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效
确定爆发原因，提出整改措施
评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，汇总相关报表
医院感染漏报病例监测流程
医院感染管理专职人员
院感信息系统监测中发现的未上报的医院感染病例
日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例
确定漏报
通知所在病区的医院感染监控员
查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施
告知主管医生，完善相关报表
医院感染科提出整改意见
医院感染管理科对整改意见进行评价
抗菌药物使用标本送检监测流程
现患率调查
专职人员分区管理，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。
定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用送检情况进行监测。
每年进行一次医院感染现患率调查，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。
统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准≥30%合格
合格
不合格
记录不合格项
查找不合格的原因和环节
定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表
探讨措施，进行整改
评价整改情况
指标合格
指标不合格
总结、整改、追踪
汇总资料、上报药剂科及院领导
医务人员手卫生监测流程
采样：
被检人员五指并拢
剪去手接触的部位，将棉拭
子放入10ml稀释液的试管
内振打数次
接种平板，37℃恒温箱培养
48h待看结果
结果判断：
卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm2
外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm2
多重耐药菌监测、报告、处置流程
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
多重耐药菌
病原学送检
病人（感染性疾病）
检验科出具检验报告单并标注
非多重耐药菌
解除隔离措施
细菌阴性
细菌培养
检验科细菌室
病人标本复查3次阴性
实施接触隔离措施
细菌阳性
普通病人诊治
感染办指导、监督、检查
填写多重耐药菌监测报告、处置表
外来器械管理流程
申请
后勤设备科核对产品
查验资质
通知
由后勤设备科进行
1、器械清点
2、分类清洗
3、包装选择
4、分类灭菌
5、生物学监测
供应商
手术室
一次性无菌用品管理流程
提出申请
审核
院感科审核
后勤部、采购办
清点验收
送往
一次性用品仓库
注、
1、使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）
2、首营企业或首营品种经感染管理科审核
3、仓库进行清点、验收（包括：
产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）
门（急）诊预检分诊服务流程
就诊病人及其陪护人员
预检分诊
非病人
可疑突发传染病病人
采取相应防护措施
不排除突发传染性疾病
普通门（急）诊就诊
感染疾病科门诊
做各种相应检查
（化验检查、拍胸片）
不能排除突发传染性疾病
排除突发传染性疾病
就地单间隔离
请院内专家组会诊
（主治医签字）
疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人
请县级专家组会诊
临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人
（疫情报告、及时处置）
转往指定定点医院
新生儿医院感染监测流程
主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。
是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。
若发生以上疑似情况
1、所有住在新生儿室和转出新生儿室＜48h的新生儿
2、指定人员填新生儿日志
1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。
2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施
院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染
无菌手术切口感染监测流程
医院感染信息系统预警
科室的医院感染
监控人员报告
日常监测
不符合医院感染质量控制标准
汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率
针对初步判断，采取整改措施
无菌手术切口愈合良好
分析原因，总结，提出整改意见
符合医院感染质量控制标准
查找原因
发生无菌切口感染
追踪、评价、总结
评价医院感染相关的举措合理性与科学性
院感科会同科室医生
医院感染监控人员
无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况
导管相关性血流感染监测流程
目标监测人群
置有中心静脉导管>
48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU<
48h的患者
发热>
38℃，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓
责任护士每4h观察生命体征
医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血
要求：
1.手清洁：
洗手和/或使用速干手消毒液
2.抽血部位皮肤消毒
3.血培养瓶口橡胶塞消毒
4.采血量：
每瓶10ml
标本采样
同时采血培养标本至少两套，间隔5min
1.保留导管：
外周静脉血1份中心静脉血1份
2.拔除导管：
2份外周静脉
血，取导管尖端5cm
实验室送检室温放置不超过12h
实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断
完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价
外科手术部位感染监测流程
术后随访30天（有移植物的手术随访1年）
目标监测手术后人群
住院期间无感染症状
随访
38℃,切口局部肿胀、红肿、发热；
有分泌物；
切口疼痛或压痛；
切口敷料有脓液、脓血渗透；
术后24h后仍用抗生素；
医生诊断切口感染
排
除
切
口
感
染
怀疑感染
医院就诊
确诊感染
实验室提供培养结果，院感专职
人员与临床医师根据结果进行判断
医生填写标本培养申请单（切口分泌物、血）
标本采样和培养
特殊感染手术的应急流程
手术后终末处理
1.手
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