医疗机构依法执业档案文档格式.doc
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《医疗机构执业许可证》发证机关：
《医疗机构执业许可证》有效期限：
年月日——年月日
《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：
《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限：
年月日——年月日
《放射诊疗许可证》发证机关：
《放射诊疗许可证》有效期限：
年月日——年月日
备注：
医疗机构卫生技术人员情况
科室
姓名
职称
专业
执业证书号
合计
医师：
护士：
其他：
注：
表格不够，可另行加页
卫生技术人员变更情况
年度
人员变更情况
（增加、减少或变更执业范围）
年
表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无”
《医疗机构执业许可证》
校验记录
校验年度
校验日期
校验结果
合格（）
暂缓（）
变更记录
变更日期
变更项目
变更后情况
医疗机构执业许可证（副本）
粘贴线
母婴保健技术服务执业许可证（副本）
放射诊疗执业许可证（副本）
医疗机构自查表（参考标准）
日期：
年月日
项目
基本标准
法律依据
存在问题
得分
合计
依
法
执
业
管
理
200分
《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。
10分
《医疗机构管理条例》第二十六条
执业许可证必须在有效期内，并按期校验。
20分
《医疗机构管理条例》第二十二条，
对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。
30分
《医疗机构管理条例》第二十条
医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。
《医疗机构管理条例》第二十七条
按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。
《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条
执业人员按相关法律法规取得相应资质。
《医疗机构管理条例》第二十八条，《执业医师法》、《护士管理办法》
科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。
《医疗机构管理条例》第二十三条
发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定。
《医疗广告管理办法》
医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。
《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条
临
床
用
血
应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条
设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《山东省医院输血科（血库）基本标准》要求。
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、《山东省医院输血科（血库）基本标准》
建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。
《山东省医院输血科（血库）基本标准》
血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。
《临床输血技术规范》第二十条
交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。
《临床输血技术规范》第十八条
按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6℃冰箱）。
《临床输血技术规范》第二十六条、三十六条
无擅自采血现象。
《山东省实施〈献血法〉办法》第七条
医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。
《临床输血技术规范》第三十五条
有专用储血冰箱，不同血型血液分别存放，并有明显标识。
中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十一条
血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；
血小板20-240C，6小时内输注）。
《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条
储血冰箱每周进行消毒一次。
储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3）。
《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十三条
储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧，并记录。
病
历
100分
建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。
15分
《医疗机构病历管理规定》第三条
病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。
5分
《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。
《病历书写基本规范（试行）》第六条
病历书写要文字工整，字迹清晰。
病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。
《病历书写基本规范（试行）》
不得私自涂改病历，不得伪造病历。
《医疗机构病历管理规定》
第五条
相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。
《病历书写基本规范（试行）》第十一条
处
方
处方应按照规定标准和格式印制。
《处方管理办法》第五条
处方书写应符合处方书写基本规则。
《处方管理办法》第六条
处方由在本机构取得处方权的医师开具。
无相应处方权人员不得开具处方。
《处方管理办法》第四十七条
试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。
《处方管理办法》第十二、十三条
制定药品处方集。
购进药品应符合相应要求。
《处方管理办法》第十五、十六条
医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量；
急诊处方不超过3日用量）应符合要求。
《处方管理办法》第十七、十九条、四十五条
利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。
《处方管理办法》第二十八条
具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；
药士从事处方调配工作。
未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。
《处方管理办法》第三十一、四十九条
药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；
查药品，对药名、剂型、规格、数量；
查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；
查用药合理性，对临床诊断），并签章。
《处方管理办法》第三十七条
建立处方点评制度，填写处方评价表。
《处方管理办法》第四十四条
处方保存期限符合要求（普通、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；
处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
《处方管理办法》第五十条、
对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。
《处方管理办法》第十、三十条、
麻醉
和精
神药
品管
150分
取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。
《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条
建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三条
建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第四条
开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十七条
入库验收应双人签字，专簿记录（内容包括：
日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）。
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十条
储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录（内容包括：
日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人）。
20分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十二条
麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。
其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十三条
建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七、二十九条。
麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。
《处方管理条例》第二十三、二十四、二十五条。
对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，（内容包括：
患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。
专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
《医疗机构麻醉药品、第一类
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