安全生产患者安全评估标准最全版文档格式.docx
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1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告和分析处理机制
2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件
3、鼓励患者（家属）参和医疗安全
附件壹：
手术安全核查表
附件二：
手术风险评估表
说明：
1、《标准和细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。
2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准和细则》，重视相关资料的收集和提供。
壹、最大限度减少诊疗操作错误（160分）
标准要求
实施和评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
1健全和完善患者识别制度
60分
1-1健全和完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入和有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用俩种或俩种之上识别患者的方法。
15
有制度且健全完善得5分
各部门执行制度有记录得8分
识别方法符合要求得2分
1-2建立“腕带识别制度”。
（20分）
1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。
7
对四类患者全部使用腕带识别得7分
1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。
高危科室全部使用得7分
1-2-3腕带式样和打印格式全院统壹；
字迹工整、清晰；
标示内容准确无误；
坚持每天24小时贴身标识。
3
腕带式样打印格式统壹得1分
内容准确字迹工整清晰得1分
24小时贴身标识得1分
1-2-4腕带材质和制作工艺良好；
不会损伤患者或易致皮肤过敏；
能防水或用酒精等擦拭，字迹不能被洗掉或换掉；
不会被调换或丢失。
材质良好不损伤病人不过敏得1分
防水或酒精擦拭，字迹牢固得1分
系扣牢固，不易丢失得1分
1-3落实操作前识别。
实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自和患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别和确认，且按医院统壹规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录。
实施者亲自沟通得5分
患者及手术或操作部位的最后识别和确认得5分
医院统壹规定及时记录得5分
1-4完善关键流程识别措施。
（10分）
1-4-1急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其和相关医技科室间实行患者信息有效流转和共享，做到病员交接规范，记录完整。
8
交接规范得4分
记录完整得4分
1-4-2危重患者由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。
2
有专人陪送、陪检且有记录得2分
2严格执行手术和有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误
40分
2-1操作前确认资料、物品齐备，患者准备充分；
操作者或手术者在操作或手术部位作标记；
认真填写“手术安全核查表”（附件壹），或有创高危操作安全核查表（由各医院结合本院开展项目，参照附件壹统壹制订）。
25
物品齐备、准备充分得10分
按要求作标记得10分
按要求填写安全核查表得5分
2-2建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”（附件二），尽力进行风险防范，及时做好和患方的沟通。
有制度得5分
按要求评估且填写评估表得5分
及时和患方沟通得5分
3严格执行诊疗常规及操作规程
3-1认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入和管理制度。
对开展各类诊疗操作的人员资质、场地、设备等有明确要求，且能严格执行。
30
落实手术分类管理制度得10分
建立且落实有创诊疗操作准入制度得10分
对开展各类诊疗操作有明确要求，且严格执行得10分
3-2各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，操作人员对相应常规及规程熟悉，且能严格执行。
有诊疗常规和操作规程得12分
操作人员能够熟知得8分
按规程执行得10分
二、努力提高检查、用药的安全性（350分）
1建立和实施临床实验室等“危急值”报告制
90分
1-1临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度，且认真执行。
（60分）
1-1-1制度内容除定义、目的（或意义）外，应包含：
开展项目、数值范围、流程（患者识别及标本采集、储存、运送、交接、操作、审核、复测等）、报告程序、记录、咨询、反馈和修正等规定或要求。
10
内容完整得5分
1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减和更改，须在分管院长领导和职能部门协调下，由实验室和相关临床科室或部门结合医院及临床实际共同商定后，报请医院质量管理委员会讨论审定。
有领导和部门协调会议记录得5分
有医院质量管理委员会审定意见得3分
实验室初定得2分
1-1-3“危急值”项目能满足本院急诊、手术、病区和各类重症监护病房等急、危、重症患者的临床需求。
至少应包括血气、血钾、血钙、血糖、淀粉酶、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血培养等。
询问相关科室认为实验室开展项目能满足需要的得10分
规定项目全部开展得5分
1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制。
检验中发现“危急值”，应立即检查室内质控是否在控；
操作是否正确；
仪器传输是否有误；
确认标本采集是否符合要求；
察见近期相应检验结果；
追询和病情是否相符。
必要时重新采集标本进行检测。
核查制度完整得10分
操作过程符合规定得5分
1-1-5确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，且将病人和标本及检验结果等相关信息及时记录在《危急值报告登记表（簿）》上，报告人签全名。
有登记本得5分
记录规范得5分
1-2病理、影象、心电图等其它医技科室结合本院实际及专业特点，参照临床实验室实施要求建立相应危急值报告制。
抽查3个科室，有1个科室开展得5分
符合要求得5分
2提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力
2-1临床（包括眼、耳、喉、鼻、口、皮肤等）及各医技等科室对患者在诊疗过程中突发的如晕厥、休克、心跳呼吸骤停，I型变态反应等意外情况现场自行处置及时，措施正确。
抽查3个科室，有1个科室能现场正确处置得10分
2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品。
抽查2个科室，有1个配备且符合要求得5分
2-3临床、医技科室所有人员熟悉意外急救知识；
全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。
20
随机提问及/或现场操作考核2人，每合格1人得10分
3建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通
30分
3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述，经确认后执行，事后立即准确记录；
对超常规用药，须实施双重检查后执行。
执行时有复述得5分
实施双重检查得5分
记录准确得5分
3-2接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果，接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床号等信息和检查结果和报告人姓名、科室及报告时间，经复述被对方确认后方可提供医师使用。
有复述确认得5分
记录完整得10分
4提高患者用药的安全性
170分
4-1诊疗区所有药柜的药品管理严格、规范。
（30分）
4-1-1药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定或规范，且能严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；
5
有规范得2分
严格执行且记录得3分
4-1-2注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统壹。
分开、分类放置得4分
标识醒目得3分
全院规范统壹得3分
4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂和细胞毒化药等高危药品，须单独放置，不得和其它类药品混放，做到标识特殊、醒目、规范。
单独放置且规范得3分
标识醒目得2分
4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的存放和管理符合相应法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用和补充。
管理符合相应的法律法规得5分
存放符合规定要求得3分处方取药符合规章得2分
4-2健全落实有误用风险的药品管理制度或规范。
（15分）
4-2-1医院依据临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，列出本院易出现误用风险的药物名录。
有名录得5分
4-2-2建立健全《有误用风险的药物管理制度（或规范）》；
有制度（或规范）得5分
4-2-3有落实上述制度或规范的措施和情况反馈。
有措施得3分
有情况反馈得2分。
4-3所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格的核对程序和签字。
4-3-1所有转抄和执行人员对核对程序熟悉，且能严格执行。
熟悉程序得2分
严格执行且有记录得3分
4-3-2签字必须及时、规范。
签字及时得3分
规范得2分
4-4在开具和执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。
4-4-1相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式样统壹，配备齐全。
有药物配伍禁忌资料得3分
统壹配备齐全得2分
4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，且能严格执行。
措施有力得3分
严格执行且有记录得2分
4-4-3全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）和执行事件。
无配伍禁忌注射药物医嘱得3分
无执行事件得2分
4-5健全落实输液、输血安全管理。
4-5-1严格掌握输液、输血适应症。
严格掌握得10分
4-5-2有输液、输血操作规范和安全管理制度且能严格执行。
有规范、有制度得5分
严格执行得5分
4-5-3严格执行输液、输血反应和且发症的登记、报告制度。
有制度得3分
有记录得2分
4-5-4有预防和处理输液、输血反应及且发症的措施和诊
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