军队院校招收学员体格检查表.docx

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附件1

（规格：

A3纸对折，厚度80g）

编号:

—11—

军队院校招收学员体格检查表

姓名

考生号

报名区县

中国人民解放军院校招生领导小组办公室制

省（市、区）县（市、区）

姓名

性别

出生日期

贴照片处

民族

文化程度

婚姻状况

职业

毕业学校或

原工作单位

籍贯

乡（镇、街道）村（号）

现住址

乡（镇、街道）村（号）

外科

身高cm体重kg签名：

医师意见

签名：

病史

头颈部

脊柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

肛门

皮肤、文身

其他

内科

血压mmHg签名：

口吃签名：

医师意见

签名：

病史

心脏

心率次/分

肺

腹部

神经

其他

眼科

右眼

裸眼视力矫正视力矫正度数

签名：

左眼

裸眼视力矫正视力矫正度数

色觉

口正常口色弱口色盲口单色识别能力正常

医师意见

签名：

病史

眼病

报告单粘贴处

耳鼻咽喉科

听力

右耳m左耳m|□正常□迟钝口丧失

签名：

病史

医师意见

签名：

耳

鼻

咽喉

耳气压功能鼓膜情况

口腔科

赭齿牙周炎咬牙合

医师意见

签名：

缺齿牙列不齐其他

实验室检查

血常规

签名：

ALTCRUREA

HBsAgHIV抗体

尿常规

尿沉渣镜检

尿毒品尿HCG（血清HCG）

心理检测

综合结论

签名：

胸部X线

医师意见

签名：

心电图

医师意见

签名：

腹部B超

医师意见

签名：

妇科B超

妇科

病史

医师意见

签名：

疾病

月经史

初潮末次月经

主检医师意见

主检医师签名：

年月曰

备注

—#—