东菀413起重机倾履事故故责任分析Word下载.docx

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这是与所有安全生产有关的人员，或从事生产经营活动所有人员都应当考虑的问题，不要说事故与你无关！

以东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故为例，我们每一个人都可以从中找出自己的影子——

操作人员

许多重大生产安全事故调查首当其冲的应该是那些操作人员，这是我们必须提醒那些把安全生产不当一回事的操作人员，可能由于你的一个小小的不当动作而直接引发了一起事故的发生，从而将根据你最后的这一操作动作而追究你的责任！

请看本案事故中，首当其冲被追究责任的是一名操作工人，即事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工冯某某，他的最后一个小动作是进行钢筋吊运作业后没有将起重机的夹轨器放下并夹紧轨道。

据调查报告称，像冯某某这样的习惯动作在“东江口预制构件厂内长期存在”，但冯某某成为了造成东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故的“最后一根稻草”而被追究责任：

涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有直接责任，根据有关法律对冯某某实施刑事拘留。

如果你是冯某某，你可能会说平常大家不都是这么做的吗？

是的，有可能违反操作规程不可能发生事故，就像过马路闯红灯不可能都会出事的一样，但是一旦发生事故，这些违规的动作将会受到严厉的处罚的。

更何况，经查冯某某未经国家规定的安全培训、未取得质监部门颁发的《特种设备作业人员证》，持伪造的《特种设备作业人员证》上岗，调查报告也显示新侨公司长期存在的特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业等问题，大家习以为常了。

还有的人会说，就是持有真的《特种设备作业人员证》又怎么样呢？

他们的证是混来的，可能他的操作技术还不如我呢！

是的，是否持有《特种设备作业人员证》可能不是引发事故的重要原因，某地发生特大火灾事故一开始就是追究那位“最后一根稻草”的电焊工没有操作证，经最后核实那位“最后一根稻草”的电焊工有操作证，但它往往是追究事故责任时增加了一条依据而已，使得处罚的依据更加充分。

所以，一旦发生事故首当其冲的必然是生产一线的操作工，要想不被追究责任，平常你就应当遵守操作规程、不做持假证这样违法的事情。

不遵守操作规程、持假证这样违法的事情发生责任真的全在这些操作人员身上吗？

其实不然，可能许多操作人员根本没有经过这方面的培训，至始至终也不知道这样做的严重性，可能本案中那些死于事故的18位兄弟们到死也不知道为何而死，事故中大难不死受伤的33位兄弟们或没有受伤的另外78位兄弟们（当时住在集装箱里面有139人）当中还有不少人至今也没从这起事故中领悟到什么。

所以，真正的事故责任在于管理者，但是遗憾的是许多事故责任都是由生产一线的操作工来承担了，不少事故处理报告会出现这种分析结论和处置方法：

事故责任在死者，由于责任人已死亡不再追究死者责任。

大部分的管理者的责任也就不了了之了，这可能是当前众多事故处置的方式。

但是，也有例外，如果事故不是一般事故（死亡2人以下或重伤10人以下或经济损失1000万元以下），而是定性为较大事故或重大事故或特别重大事故级别的话，就会层层加码追究更高级管理者的责任了。

本案例的事故是重大事故性质（死亡18人、伤33人、经济损失1861万元），所以涉及到相当一部分管理人员，如果本案事故造成死亡人数30人以上或重伤100人以上或经济损失5000万元以上的话，将追究更高管理者的责任。

所以，本案这起事故必然要追究管理者的责任。

本案这起事故中承担管理责任的这根“最后一根稻草”由谁来承担呢？

……

事故责任分析

（二）——从《东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故调查报告》想到的

综上所述，本案这起事故（指东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故）必然要追究管理者的责任。

那么，本案这起事故中承担管理责任的这根“最后一根稻草”由谁来承担呢？

前面谈到东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故调查报告中首当其冲的那位事故责任人，事故报告中所称的“事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工”冯某某，他就是造成东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故的“最后一根稻草”被追究了责任，被依法实施刑事拘留。

那么，还有谁来承担责任呢？

要想搞清事故其他方面及有关人员的责任，必须还原事故的真相。

让我们来仔细分析《东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故调查报告》（以下简称报告）内容吧。

可是这份报告近1万多字，读起来确实费劲，读完后你很难知道这起事故究竟由谁来承担主要责任。

为此，笔者通过这份报告的字里行间分析还原这起事故发生当时的状况。

事故发生的情景再现

以下事故情景再现是根据事故报告解读分析而来的，不一定准确，只是笔者个人的见解，只供参考。

再现那台事故起重机的状况。

报告称：

事故起重机的主要技术参数是:

额定起重量30T，跨度24m，起升高度25m，大车速度0-15m/min，自重54.5T。

收集事故图片，我们可以看出这台事故起重机可能是这种型号的起重机，如图1所示。

图1

再现事故发生的那一时刻状况。

冯某某操作完起重机后停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。

事故发生时，在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。

收集事故图片，事故发生那一时刻的现场可能是这样的，如图2所示。

图2

再现事故发生后的那一幕。

工人居住的集装箱规格为3m×

6m×

2.8m；

集装箱组合房距离3号生产线16.4m。

收集事故图片，发生事故后的最后那一幕的情况可能是这样的，如图3所示。

图3

这样示意和解读，不知网友们对事故发生的真实情况是否了解了。

如果能够用这简单的图片文字代替近1万字的事故报告说明，笔者感到欣慰。

但是，这不是目的。

真正的目的我们将继续围绕事故责任展开讨论……。

事故责任分析（三）——从《东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故调查报告》想到的

《东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故调查报告》（以下简称报告）与其它事故报告一样首当其冲地将操作工人定为事故责任人，称“事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工”冯某某，本文形象地称冯某某是造成东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故的“最后一根稻草”。

但是通过还原事故真相，我们发现本起事故中存在重大的管理责任，通过事故现场的还原我们不难发现事故前就存在重大的安全隐患，如图3所示！

如果通过图3还是不大理解隐患的存在，我们通过图4和图5就能够理解隐患所在。

所谓的隐患，就是没有发现或没有引起注意的危险已经存在，在若干因素或条件形成后将使这些危险爆发，而形成事故。

如图4所示。

起重机在正常停放情况下（停在A处），集装箱组合房远离危险半径区域，不会发生危险。

但是，在作业情况下如果起重机开到起重机轨道终端（图示B处）就有出现了危险。

所以这个现场本身就存在员工住宿区与工作区在距离上的危险，事故报告亦称：

事故单位违法组织建设集装箱组合房，选址未进行安全评估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，存在安全隐患。

图4

也就是说，如果不是大风所致吹到起重机，也有存在因为其他原因使得起重机在靠近B处时发生倒塌而砸向集装箱组合房的可能。

不幸的是出事的前一天（4月11日）那名操作工人在将起重机停放在远离集装箱房，距门式起重机轨道终端（图示B处）116m的地方（图示A处），两处相差很远，看似远离对集装箱房不构成危险，这名操作工人可能根本意识不到。

但他停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道，留下了隐患。

在他放下起重机后的第三天（4月13日）刮起了大风，在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆，如图5所示。

图5

有可能这名操作工人根本不知道会有这样的危险，会造成怎么大的灾难。

可是作为那些管理人员是应该知道这种危险的存在的。

假如这名操作工人从进场或进单位那天起就没有任何人给他讲过安全生产方面的知识，也没开展任何安全操作技能的训练，更假设他手持的那本所谓的假的证书也不是他自己去办的，而是单位给他办的或其他什么机构给他办的，他根本不知道证书的真假（这不是没有发生过，这种情况笔者也曾经遇到过，持假证的人员确实不知道手持的证书是假证，而是单位为他办证时做了假），如果这些假设成立那么我们还有什么理由去追究操作人员的责任呢？

如何证明操作人员是否经过单位组织的安全教育培训，很简单的方法就是查验单位有关安全培训资料档案，但是在很多情况下这些单位是拿不出真实的安全培训资料的。

如果这名操作人员坚持自己从未经过安全教育培训、所持证书也不知是真假的话，那么这名操作人员完全有可能推卸责任或推卸掉相当大的一部分责任，这样责任完全就在企业。

这种情况是有可能存在的，责任可能不在操作人员身上，完全在企业。

但是，由于有些事故中操作者不幸身亡，我们有的单位和部门就会把所有的责任推卸死者身上，用一句因操作者死亡不再追究死者的责任而结束了事故调查和处置。

做出以上分析并不是为了给操作者开脱责任，而是认为在做事故调查处理时，我们不但要追究操作者的责任（前提是操作者经过培训应该知晓安全操作要求），更要追究企业的责任。

笔者认为即使是操作者经过了培训，企业还是应当加强安全生产监管，督促操作者遵守安全生产管理制度、严格按照安全操作规程办事。

如果企业真的这样做了，本案中那名操作工人违规放下了起重机，离事故发生还有近2天的时间，企业完全有时间实施安全检查，特别是在大风来临之前再实施检查，就能够及时发现并纠正没有停机后将夹轨器放下并夹紧轨道这个错误，那么这起事故是不会发生的。

所以无论怎么说，企业在这起事故中应该承担主要责任。

如何追究企业有关人员责任呢？

我们通过事故调查报告，经整理了解到有如下企业领导和管理人员与本起事故有关，他们是：

1、新侨公司派遣在东江口预制构件厂的主管；

2、东江口预制构件厂厂长；

3、东江口预制构件厂党支部书记；

4、东江口预制构件厂副厂长；

5、东江口预制构件厂副厂长，分管安全生产；

6、东江口预制构件厂副厂长，分管机电部；

7、东江口预制构件厂安全副主管；

8、东江口预制构件厂安全部部长；

9、东江口预制构件厂安全部经理

10、东江口预制构件厂机电部部长；

11、东江口预制构件厂机电部副部长；

……

可能网友中有人在企业担任以上相应的责任，如企业的厂长、书记、安全部长等职务，你们通过这起事故能否得到什么启示呢？

（待续）

事故责任分析（四）——从《东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故调查报告》想到的

实际上无论怎么说，企业都应当承担相应的责任。

很明显，东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆重大事故中企业应该承担主要责任，这是毫