20XX慢病管理工作总结工作范文.docx

20XX慢病管理工作总结工作范文.docx

《20XX慢病管理工作总结工作范文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《20XX慢病管理工作总结工作范文.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

20XX慢病管理工作总结工作范文

20XX慢病管理工作总结

　　篇一：

20XX年慢病工作总结

　　20XX年上半年慢病工作总结

　　高血压、糖尿病管理工作总结随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据上级有关文件指示，我村紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。

经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。

1，建立居民健康档案，筛查慢性病。

　　我村自6月份开始开展全村五个组的居民健康档案建档工作，我村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：

测量身高、体重、血压;化验血糖，血常规、咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者，以及我村重点人群；在其档案袋上分别用相应的颜色标签贴出。

慢病患者纳入慢病管理规范中。

累计建立居民健康档案20XX份。

经过健康体检，发现高血压病人245人，糖尿病病人50人，比原来增加了1人。

这说明我村高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。

虽然从我开始工作现在时间不长，但从这几个月的工作

　　中我深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，同时也体会到了农民对于健康的需求，从工作中我了解到农村慢性病发病率高，患者服药和疾病治疗情况却不容乐观，存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此对农村慢性病患者加强有效的健康教育。

从而达到有效的目的。

　　十八坊村卫生室

　　篇二：

20XX年慢性病管理工作计划

　　20XX年慢性病管理工作计划

　　1、20XX年慢性病管理工作计划

　　为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

　　一、居民健康档案管理

　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

　　2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

　　4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　二、65岁以上老年人健康管理

　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

　　2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

　　3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

　　二、高血压病患者健康管理

　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

　　5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

　　6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　三、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

　　5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　四、重性精神病患者健康管理

　　1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。

　　2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。

　　3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

　　5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　2、20XX年慢性病管理工作计划

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基

　　层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

　　２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　3、20XX年慢性病管理工作计划

　　20XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。

　　一.工作目标

　　1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；

　　2.加大社区医务人员慢病防治知识培训；

　　3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；

　　4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80％；

　　5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于

　　篇三：

20XX年慢病管理工作总结

　　鲤城区江南街道霞洲社区卫生服务站

　　20XX年慢病管理工作总结

　　在上级卫生主管部门的领导下，在中心组织部署下，我站依据福建省公共卫生服务慢病管理服务规范，结合20XX年的工作基础，对社区居民有计划的进行疾病筛查对患者建档、定期随访等管理，现将20XX年社区慢病管理工作总结如下：

　　1、辖区的基本情况。

本站服务常住人口数3185（常住户籍2454、常住外来731）；高血压应管人数480；糖尿病应管人数248。

　　2、辖区慢病的筛查、建档工作。

20XX年本社区协同中心通过入户随访、门诊检查、老年人健康体检、进社区义诊等形