市政资料表格样表Word文档下载推荐.docx

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　　注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.2　工程开工令

淄川区公孙路及山川路雨污水分流改造工程　　　　　　　　　　　编号：

　　山东金城建设有限公司　　（施工单位）

　　经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：

2014　　　　年 

9 

月　9　日。

　　附件：

工程开工报审表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师（签字、加盖执业印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

A.0.3　监理通知单

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

　　　　　　　　　　　　　（施工项目经理部）

　　事由：

　　内容：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总/专业监理工程师（签字）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　A.0.4　监理报告

　　　　　　　　　　　　　　　　（主管部门）

　　由　　　　　　　　　　　（施工单位）施工的　　　　　　　　　（工程部位），存在安全

事故隐患。

我方已于　　　　年　　月　　日发出编号为　　　　的《监理通知单》/《工程

暂停令》，但施工单位未整改/停工。

　　特此报告。

□监理通知单

　　　　　□工程暂停令

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师（签字）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

A.0.5　工程暂停令

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（施工项目经理部）

　　由于　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　原因，现通知你

方于　　　　年　　月　　日　　时起，暂停　　　　部位（工序）施工，并按下述要求做好后

续工作。

　　要求：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师（签字、加盖执业印章）

旁站的关键部位、

关键工序

施工单位

旁站开始时间

　　年　　月　　日　　时　　分

旁站结束时间

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及处理情况：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　旁站监理人员（签字）

本表一式一份，项目监理机构留存。

A.0.6　旁站记录

A.0.7　工程复工令

　　我方发出的编号为　　　　　　　　　　　《工程暂停令》，要求暂停施工的　　　　　

部位（工序），经查已具备复工条件。

经建设单位同意，现通知你方于　　　　年　　月　　日　　

时起恢复施工。

工程复工报审表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

A.0.8　工程款支付证书

淄川区鲁泰西路商城西路道路工程　　　　　　　　　　　　　　　编号：

　淄川区政府投资工程建设中心　

　　根据施工合同约定，经审核　淄川区鲁泰西路商城西路道路工程的工程款支付报审表，

扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）　壹佰玖拾叁万元　　（小写：

1930000 

元）。

工程款支付报审表及附件

　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师（签字、加盖执业印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

注：

A.0.8工程款支付证书

淄川区雁阳西路工程　　　　　　　　　　　　　　　编号：

　淄川区政府投资工程建设中心

　　根据施工合同约定，经审核　淄川区雁阳西路工程的工程款支付报审表，扣除有关款项

后，同意支付工程款共计（大写）　叁拾捌万元　　（小写：

380000 

安 

全 

监 

理 

记 

录

工 

程 

名 

称：

施 

单 

位：

项 

目 

总 

监：

安全监管人员：

日　期

施　工

部　位

天　气

1、安全用电情况

2、施工单位人员到位情况

3、大型施工机械安全操作情况

4、沟槽开挖放坡及支护情况

5、防意外事故措施落实情况

6、危险地段警示措施

发现问题：

处理情况：

监理人员签字：

日期：

安全监理记录

工程名称

开工日期

安全负责人

总包单位

项目负责人

项目总监

监理工程师

姓名：

专业：

综合检查 

次，下达书面整改通知 

份，责令停工 

次，召开安全监理例会 

次，审查验收 

项

（次）。

报告建设单位问题隐患 

次，报告主管部门问题隐患 

次。

序号

检查、审查项目

检查、审查情况

审查人

1

总包单位资质、安全许可证

2

进场施工分包单位名称、资

质、安全生产许可证，安全

员、特种作业人员名单

3

项目经理在岗履职情况

4

项目专职安全员在岗履职情

况（是否兼职）

5

特种人员名单，是否在岗

6

施工企业自查时间、人员

7

一线职工安全教育情况

8

危险性较大分部分项工程监

管情况

9

钢管扣件、起重设备、吊篮、

安全护品进场审查情况

10

施工组织设计中安全技术措

施或专项施工方案审批及实

施监理情况

11

安全交底的项目、时间

12

安全设施、设备验收时间、

人员

13

隐患整改复查验收情况

14

制止违章指挥、违章作业情

况

细记录出处），详细工作记录要及时整理归档。

2、此表作为主管部门日常监督检查的重要内容。

3、市安监站投诉电话：

2302349。

工程安全监督机构电话：

监督责任人电话：

监理单位:

年 

月 

日 

— 

日

备注：

1、项目总监应指定专人每月统计汇总情况，审查情况应记录具体情况、语言简明扼要（并注明详

安全监理工作月度统计表

序

号

检查项目

评分标准

应得

分数

扣减

实得

安全机构设置

及监管人员

配备

安全机构未设置扣 

10 

分，安全监管员每少

配备 

1 

人扣 

5 

分。

施工组织设计、

方案审查验收

未按要求对施工组织设计、专项施工方案

编制和危险性较大分部分项工程论证以及实施

情况予以审查、验收的每项扣 

15

安全检查和

审核

未对施工方资质、安全许可证、安全管理

制度、安全机构设置、安全管理人员配备、安

全技术交底、验收、教育培训、自检、隐患整

改、人员持证上岗、设备材料进场、应急预案

和安全防护措施费用使用等情况进行检查审核

的每项扣 

发现安全隐患，未及时下达监

理通知单或未督促施工单位整改的每次扣 

分；

未按要求对隐患整改予以审批、验收的每项扣

20

危险性较大分

部分项工程

监控

未对起重设备拆装、深基坑支护、网架吊

装、