居民健康档案范本Word文件下载.docx
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4.1.5.3女童年龄别体重
4.1.5.4女童年龄别身长
4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前随访服务记录表
4.2.2第2～5次产前随访服务记录表
4.2.3产后访视记录表
4.2.4产后42天健康检查记录表
4.3预防接种卡
4.4高血压患者随访服务记录表
4.52型糖尿病患者随访服务记录表
4.6重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表
4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1接诊记录表
5.2会诊记录表
6.居民健康档案信息卡
附件2
附件3
个人基本信息表
姓名：
编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
附件4
65岁以上老人健康体检表
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
Kg
腰围
体质指数
臀围
腰臀围比值
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有（具体职业从业时间年）
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
1正常2异常
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议疫苗接种
7其他
新生儿家庭访视记录表
编号□□－□□□□□
0未知的性别1男2女□
9未说明的性别
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
出生孕周周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
助产机构名称
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
新生儿窒息 1无2有（轻中重）
是否有畸型 1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查
新生儿出生体重 kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
体温℃
呼吸频率次/分钟
脉率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
前囟 cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼 1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常
耳 1未见异常2异常□
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常□
肛门1未见异常2异常
心肺1未见异常2异常□
外生殖器1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常□
脊柱1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊1无2有
原因：
机构及科室：
指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
项目
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上中下
身长（cm）
格
检
面色1红润2黄染3其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟1闭合
２未闭cm×
cm
眼1未见异常2异常
耳1未见异常2异常
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