老年病考前复习重点总结Word文件下载.docx

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2）补充巯基

3）与其他非硝酸酯类扩张冠状动脉的药物交替使用。

4）严格掌握用药剂量。

5）合并应用利尿剂

5.反跳现象：

长期使用硝酸酯类药物的患者，可产生对药物的依赖性，若突然停药可引起冠状动脉痉挛、剧烈心绞痛、AMI，甚至猝死。

6.零时效应：

多发生在采用长间歇用药方案的患者，即在用药末期，体内药物浓度很底，扩冠作用减弱，

长时间心机供血不足，诱发心绞痛或心功能不全。

充血性心力衰竭

1.心力衰竭的定义：

由不同病因引起的心脏收缩和（或）舒张功能障碍，发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力学异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。

2.老年心力衰竭的代偿机制和病理生理机制的特点：

1）心室肌纤维因老化或缺血等病变，心肌顺应性降低，在需要提高心搏量时，不能按Frank-Starling制而伸长，因而心脏舒张期储备功能下降

2）随增龄，心肌纤维ATP活性和去甲肾上腺素含量降低，使心肌收缩储备功能下降。

3）主动脉硬化弹性降低，外周阻力因动脉硬化而增高，使左室射血阻抗增加。

4）神经内分泌的激活，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）活性增加，心肌自分泌、旁分泌增强。

5）老年人心衰时心排血量较其他年龄组同样程度心衰要低，即使有轻度心衰，也可能出现明显低排血量，若重度心衰，则心排血量就会极度降低。

6）老年人呼吸功能减退，加之心衰时肺淤血，轻度心衰即可出现明显低氧血症。

7）由于老年人心功能储备下降，在一般情况下，尚可维持正常，一旦突然增加心脏负荷，容易发生心力衰竭。

3.右心衰竭体征：

颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿

4.老年人心衰的临床特点：

1）老年人心力衰竭的症状多不典型，部分病人已处于中度心衰可完全无症状或仅表现为极度疲倦。

2）有些老年人可表现为白天阵发性呼吸困难，尤其是餐后或体力活动后，其意义与夜间阵发性呼吸困难相似。

3）老年人发生急性左心衰时，由于心输出量下降，造成脑供血不足，出现脑缺血症状，易被误珍为脑血管病。

4）老年人常有多种疾病共存，互相影响，掩盖或加重心脏病的症状或体征导致诊断困难。

5）老年人心衰时易合并其他器官功能障碍。

如呼吸衰竭、肾功能衰竭等。

5.心力衰竭治疗原则：

纠正发生心衰的基本病因、祛除诱因，减轻心脏的工作负荷，增强心肌收缩力。

而当代治疗心力衰竭的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。

6.心力衰竭中急性肺水肿的治疗：

（急性左心衰的治疗原则）

1）让患者取坐位或半坐位，两腿下垂，减少静脉回流。

2）立即给予氧气吸入。

3）镇静：

可给予吗啡或杜冷丁。

4）血管扩张剂：

常用的有硝酸甘油5~10mg加入5%葡萄糖液中静滴；

硝普钠，用于高血压患者，血压低者可合用多巴胺或多巴酚丁胺。

5）速尿20~40mg静脉注射，快速利尿。

6）西地兰或毒毛旋花子甙K。

注意洋地黄中毒者禁用。

急性心肌梗死并肺水肿，也应慎用或不用。

老年急性心肌梗死

1.AMI：

在冠脉病变基础上发生持续、严重的心肌缺血所致的急性心肌坏死。

2.老年人AMI临床特点：

1）疼痛（老年人出现非典型疼痛或无痛性心梗）

2）心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症症状为首发症状

3）原有基础疾病的症状突出，如肺心病，哮喘等。

4）心脑综合症，AMI与急性脑血管意外并存

5）老年人AMI并发症多，预后差。

3.酶学：

升高

达峰

消失

阳性率

CK

6h

24h

48-72h

90%

CK-MB

100%

AST

6-12h

24-48h

3-4d

80%

LDH

2-3d

1-2w

95%

LDH1

早于LDH

4.药物治疗：

1）硝酸酯类，β-blocker，ACEI,ARB，抗血小板、抗凝剂无禁忌症者均必须使用。

2）镁制剂、钙拮抗剂必要时使用。

3）GIK可用可不用，最好不用。

4）降脂药

5.部分药物的作用机制：

1）硝酸酯类：

抗心肌缺血，缩小梗死面积，保护心功能，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生。

2）β-blocker：

降低心肌耗氧量，缩小梗死面积，抑制儿茶酚胺分泌。

3）ACEI：

必须及早使用，副作用：

低血压、咳嗽、肾功能不完全者。

6.限制和缩小心肌梗死面积的药物：

溶栓剂、硝酸酯类、β-blocker、ACEI

老年呼吸衰竭

1.呼吸衰竭定义：

指由于各种原因引起的肺通气或肺换气功能障碍，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，

PaO2<

60mmHg伴或不伴PaCO2>

50mmH。

g

2.呼衰分类：

按血气分类：

1型呼衰：

PaO2<

60mmH，gPaCO2正常或偏低。

2型呼衰：

60mmH，g同时PaCO2>

3.急性呼衰的治疗原则：

1）重建通畅的呼吸道

2）吸氧疗法（鼻导管或鼻塞）

3）机械通气

4）基础疾病的治疗

5）病情监测

4.慢性呼衰的治疗原则：

1）吸氧疗法（低浓度吸氧）

2）气管插管及呼吸机辅助通气

3）支气管扩张药物的使用（皮质H及茶碱）

4）抗菌素应用

5）化痰药物

6）呼吸兴奋剂

7）镇静剂的使用

8）心衰的治疗

呼吸睡眠暂停综合症（OSAHS）

1.OSAHS定义：

每晚7小时睡眠中，。

呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数≥5次/小时，即为睡眠呼吸暂停综合征。

2.OSAHS分类：

阻塞型、中枢型、混合型。

3.OSAHS的治疗

1）一般治疗：

减肥，体位改变，戒烟酒，避免镇静药。

2）药物治疗

3）气道正压通气治疗：

n-CPAP（经鼻持续气道正压：

中重度OSAHS的首选方法）,BiPAP（双水平气道正

压：

适用于压力需求高患者及老人有COPD）,auto-CPAP（智能化、价格昂贵、难普及）

4）吸氧治疗

5）口腔正畸和矫治器治疗

6）手术治疗：

鼻部手术，悬雍垂腭咽成形术。

老年肺炎

1.老年肺炎易患因素：

1）解剖结构及肺功能变化

2）免疫功能下降

3）口咽部细菌寄殖增加

4）其它

2.老年性肺炎有哪几种临床表现，各有哪些临床特点？

原发性肺炎

定义：

1）是指原无肺部慢性疾病，而突然发生肺炎者

2）呈大叶性者较少见，常呈肺节段性病变，部位不定，但以下叶多见

3）起病仍属急性，但并非急骤，常以受凉为诱因，而以上呼吸道症状为前驱

症状：

1）发热、鼻塞、流涕、咽痛为早期表现

2）继以咳嗽、咯黄粘痰为主，血丝痰及铁锈色痰偶可见到

3）常伴有胸闷、气短、呼吸困难等症状

4）但有的病人可无上呼吸道症状，而以下呼吸道症状开始，并伴有全身中毒症状，包括胃纳下降，甚至恶心、呕吐、腹泻、头痛、精神抑郁等

体征：

1）体温可以升高或正常，一般在38~39℃，少数病人可高达40℃

2）咳嗽、咯痰不明显，可以全身衰竭为主要症状

3）体征以湿性罗音为常见，有时在局部可出现的支气管肺泡呼吸音，典型的管状呼吸音很少查到，少数病人可伴有干性罗音或喘息性呼吸音

4）叩诊局部可有浊音，但有时并不明显

原发性肺炎实验室检查

1）X线常呈节段性片状模糊影

2）白细胞可以升高、正常或减低，但中性白细胞均增高

3）这类肺炎如治疗及时，护理得当，并发症较少，预后较好

继发肺炎

1）常发生在慢性肺部疾病的基础上，如结核、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺癌、肺纤维化等。

2）这类肺炎占老年肺炎的70%以上，多属于支气管肺炎。

3）发生在肺癌伴支气管狭窄基础上的肺炎常在同一部位出现节段性病变，且反复多次发生。

4）继发性肺炎常以感冒、受凉、劳累、情绪或精神受刺激为诱发因素，起病多为亚急性

5）上、下呼吸道症状可先后或同时出现，呼吸道症状表现为在原有的症状基础上有所加重

6）痰由白粘转为黄粘或脓性，量增多，且不易咯出

7）老年人继发性肺炎中，吸入性肺炎十分常见。

由于全身情况较差，病情复杂，加上老年人的咽反射减弱，常可发生误吸

8）有时可无明显吸入史可查，而是发生在隐匿型（silentaspiration）吸入的条件下，多为混合性细菌感染的肺炎，且易反复发生，预后较差

继发肺炎并发症

1）由于肺功能的贮备减低，容易出现紫绀、呼吸困难、呼吸衰谒、肺性脑病

2）应激性溃疡和水电解质失衡为其常见的并发症

3）继发于非呼吸道疾病基础之上的，如脑血管意外后遗症、肝肾功能衰竭、心力衰竭等。

症状更复杂，除呼吸系统症状外，还伴有上述全身疾病的原有症状。

而且这些全身疾病又常因肺部感染而加重继发肺炎预后

1）继发性肺炎患者各种并发症出现机会多，表现错综复杂，预后比原发性肺炎差

2）继发性肺炎的预后决定于早期发现和及时正确的治疗，把病程控制在萌芽时期，否则病变吸收缓慢，迁延不愈，多脏器功能的损害相互影响，形成恶性循环，给治疗带来很大的困难中毒性肺炎

1）发生于原发性或继发性肺炎的一种类型

2）主要由于机体免疫力低下和病原体毒力较强，患者以严重的中毒性休克为第一症状

3）表现为突然发生的血压下降，面色苍白、心率快速、皮肤湿冷、神志淡漠等周围循环衰竭的表现

4）呼吸道症状、体征及X线表现常出现于起病1~2小时之后

5）外周白细胞多升高，尤以中性粒细胞升高明显，可出现核左移及中毒颗粒

6）这类病人为呼吸科急症，如不及时抢救，可在短时内死亡。

中毒性肺炎并发症

1）老年性肺炎的并发症较多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病、心力衰竭、肺水肿、心律失常、急性心肌梗死、心绞痛、消化道出血、水电解质紊乱、休克等

2）老年肺炎在病程中往往会累及胸膜，引起纤维蛋白渗出，导致胸膜炎，多数患者可随肺炎的治愈而消散，但极少数病人要进行抽液治疗

3）金黄色葡萄球菌肺炎，可产生肺组织坏死，以致化脓。

肺炎可产生单个或多个肺脓肿，在炎症消退时，可形成肺大泡及肺囊肿等改变，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成脓胸或脓气胸

4）心包膜的感染是肺炎的严重并发症之一，可出现纤维素性、浆液性或化脓性心包炎

3.老年性肺炎如何选择抗菌素？

可根据痰培养、院内或院外感染选择抗菌素。

此外还根据医生经验、药源、经济条件等情况应用。

肺炎类型

常见病原

轻中度感染

重度感染

健康老人患肺炎

肺炎链球菌及混合菌丛

阿莫西林、氨苄西林、二

代头孢菌素或环丙沙星

上呼吸道感染或流

感之后的肺炎

肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，葡

萄球菌等

二代或三代头孢菌素加

氨基甙类药物

慢性支气管炎或严

重吸烟史者的肺炎

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革

兰阴性菌

二、三代头孢菌素

三代头孢菌素加氨基甙类或环丙沙星

嗜酒者发生的肺炎

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺

炎杆菌、葡萄球菌、革兰阴性菌

三代头孢菌素

头孢菌素加氨基甙