精神科诊疗常规与技术操作规范1Word文档下载推荐.docx

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无尿时液体应限制在800ml以内。

6、解毒：

一般解毒药：

葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。

三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：

毒扁豆碱，新斯的明。

7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。

（三）对症治疗

1、意识障碍、昏迷：

利他灵20—100mg静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。

2、休克：

多巴胺，问羟胺，NE。

3、抽搐：

安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。

4、预防反跳。

二、精神药物严重副作用的处理

（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。

1、粒细胞缺乏症定义：

国内定义为WBC＜2×

109/L，PMN＜1×

109/L（多形核白细胞）。

2、病因：

（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。

（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。

（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。

3、临床表现：

（1）发生率高0.8—1.6%。

（2）死亡率高20—50%。

（3）发展速度快。

（4）属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月。

（5）骨髓象骨髓前体细胞减少。

（6）可再促发。

第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，发作更快，危险更高。

4、处理

（1）停用抗精神病药物。

（2）升白细胞药。

（3）肌注促粒细胞刺激因素，如吉姆欣。

（4）预防继发感染。

（5）糖皮质激素。

（6）输入新鲜血和白细胞悬液。

（7）禁用同一类型抗精神病药物。

（8）忌用卡马西平，可与锂盐联用。

5、预防措施：

血象监测：

用药前，治疗期18周内每周查WBC，以后每月至少复查一次。

（二）药源性癫痫大发作

氯氮平600mg/d发生率4.4%，300-600mg/d发生率2.7%,＜300mg/d发生率1%，药物增加过快是原因之一。

抗抑郁药阿米替林5‰，氯丙米嗪5‰，马普替林4‰，氟西汀2‰，多虑平1‰。

多在用药第一周或增加药物剂量时发生，马普替林多在2周以上，6周以内最多。

1、处理：

（1）将病人衣领解开，头侧转，拭去口腔分泌物，保护舌头。

（2）立即注射安定10mg。

（3）针刺人中合谷。

（4）抗癫药的使用，苯妥英钠或丙戌酸钠。

（5）昏睡病人防跌伤。

（三）麻痹性肠梗阻

占总住院病人的2%，是精神病住院病人突然死亡的重要原因之一，也是抗精神病药物所致的一种严重不良反应。

1、机制：

抗胆碱能作用。

2、临床表现：

腹胀、呕吐、胃肠胀气。

3、治疗：

（1）停用抗精神病药物，包括安坦。

（2）禁食，持续胃肠减压。

（3）纠正水电解质平衡。

（4）新斯的明0.5—1mg/次1—2/d。

（5）预防感染，庆大或丁胺卡那。

（四）恶性综合征（NMS）

1、原因：

恶性综合征是抗精神病药物所致的一种少见的严重副作用。

往往在加大剂量或更换药品后急性发病，是由抗精神病药所引起黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的严重症状。

起因与药物锥体外系反应及体温调节障碍，以及兴奋、拒食、营养不良、脱水、环境温度过高等因素有关，伴发特殊变态反应、遗传性神经肌肉缺陷、器质性损害、躯体疾病的病人较易发生。

2、发生时间：

抗精神病药物治疗初期，一般1—3天内发生，2/3病例在一周内发生。

发热（持续高热），全身肌张力增高（或肌强直），意识障碍（或表情淡漠），自主神经系统功能紊乱，多汗，流涎，心动过速，血压异常。

4、治疗：

①停用抗精神病药物。

②物理降温，无效时用退热药或人工冬眠疗法。

③输氧。

④维持血压。

⑤补液，主要为生理盐水。

⑥纠正水电解质平衡。

⑦预防感染。

⑧DA激动剂，LDB，金刚烷胺，赛庚啶。

⑨肌肉松驰剂：

静注硝呋苯海因50mg/12h，一旦病肌松驰后能口服时改服溴隐灵5—10mg，3次/日。

三、精神病人攻击性行为的处理

以强力行事、态度粗暴，伤人毁物者称为攻击性行为。

（一）紧急处理

1、有三种控制行为的方法可使用：

言语安抚、身体约束和应用药物。

用何种方式，取决于病人的具体情况，但优先要考虑的是安全，包括病人的安全、他病人的安全、亲属的安全、围观者的安全、参与处理的工作人员的安全。

2、处理急性冲动伤人毁物行为的安全基本点包括：

（1）掌握言语安抚方法，劝导病人停止暴力行为；

（2）有适当的人员用来约束病人；

（3）熟悉身体约束技术；

（4）参与约束时穿着应合适；

（5）在约束病人之前，应移开周围的、病人可顺手拿到的危险物品

3、约束或隔离

⑴制服病人：

至少两个人同时行动；

尽快将病人仰卧体位；

持有凶器的病人应请保卫人员或警察协助。

⑵约束病人

⑶约束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰带，钱等。

4、急诊入院

5、药物治疗

（1）控制冲动伤人毁物行为抗精神病药物有氯丙嗪，氟哌啶醇。

氯丙嗪50—100mg加苯海拉明20mg肌注，紧急时可穿透衣服注射，若效果不佳可约一个小时后再注射同等剂量。

氟哌啶醇第一天5mg3次/日，第二天渐增至每次10mg3次/d，最大剂量40mg/d，疗程14天。

（2）下列情况禁用：

①年龄55岁以上，14岁以下

②T37℃以上，P120次/分以上及低于50次/分，血压高于150/100mmHg低于90/50mmHg者。

③营养状况极差或合并水电解质紊乱者。

④患有心、脑、肝、胃、血液、内分泌系统疾病者。

（3）器质性疾病者可用苯二氮卓类：

安定5—10mg肌注或静脉注射，氯硝安定1mg，2—3次/d。

四、精神病人自缢的处理

精神病人自缢抢救成功率≥80%。

1、自缢者多死于窒息。

2、迅速解开。

3、心肺复苏：

胸外心脏按压，口对口人工呼吸。

4、注射心三联（肾上腺、去甲肾上腺、阿托品），心脏按压5分钟后仍无复苏时应用心内注射。

5、呼吸兴奋剂：

可拉明0.375mg，洛贝林3mg或呼三联。

6、吸氧：

每分钟3—5/L，尽快气管插管，使用人工呼吸机。

7、复苏后期处理：

（1）建立V输液通道。

（2）纠正心律紊乱：

电击除颤，室速给予利多卡因。

（3）纠正脑水肿。

（4）纠正酸中毒。

（5）预防感染。

（6）促进脑营养，促进脑细胞代谢药物。

（7）心理治疗。

五、精神病人噎食的处理

1、噎食早期病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。

2、窒息早期食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；

或置病人侧卧位，头低45°

角，用手拍击胸背；

或将病人双脚朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。

3、窒息状态若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环状软骨下方1—2cm处刺入气管，做暂时初步处理，同时作好气管切开准备。

六、精神病人吞食异物的处理

1．不可能从肠道排出的异物，外科手术处理。

2．异物较少但有锐利的刀口或尖锋时，做好病人的安慰工作，并让病人多食含较多纤维的食物（如韭菜、芹菜）以及予以缓泻，以利异物随粪便排出。

同时严密观察病人腹部情况及血压，一旦急腹症出现或内出血时立即手术。

3．如病人咬碎了体温表吞食水银时，应让病人立即吞服蛋清或牛奶。

4．处理并发症。

七、意识障碍的急诊处理

中毒，有高热的躯体感染，头部外伤，高血压、脑动脉硬化、脑梗塞，巴比妥使用不当。

2、诊断判断是功能性还是器质性。

3、治疗病因治疗，营养支持及对症治疗，镇静药物的使用。

精神疾病常见症状及诊疗

第一章　常见的精神病状态

　　精神疾病的症状并不是完全孤立的，常以一些症状组合成具有某些特征的综合征或状态表现出现。

这些状态对诊断多无特异性，同一状态可见于不同病因的疾病，在诊断尚未明确时，以某种状态来描述患者症状的主要特点，有助于诊断的深入探讨。

常见精神病状态有：

　　1、兴奋状态（Excitementstate）以不协调性精神运动性兴奋为主，表现为躁动不安、喊叫谩骂、自伤、伤人或毁物等，可伴有联想散漫、幻觉、错觉、情感迟钝、情感淡漠。

　　2、抑制状态（Retardativestate）以精神运动性抑制为主，并有联想迟钝和情感淡漠。

动作少而缓慢，孤独退缩，主动言语少，声低而缓慢，对周围事物多不关心，兴趣丧失。

　　3、躁狂状态（Manicstate）以情感高扬为主，并有联想奔逸和协调性精神运动性兴奋。

　　4、抑郁状态（Depressivestate）以情感低落、消极为主，兴趣为主，兴趣缺乏,悲观失望，自卑、自责、自罪或强烈自杀企图;

思维迟缓，思考困难，言语减少；

动作缓慢；

对外界刺激反应迟钝。

　　5、妄想状态（Delusivestate）以妄想为主，内容以被害为多见。

可伴有幻听及相应的情感与行为变化。

　　6、谵妄状态（Deliriumstate）是以意识内容改变为主的意识障碍，出现大量形象生动的幻觉，多为威胁性或恐怖性幻视，并常支配患者的行动。

伴有片断妄想及情绪紧张、恐惧等。

7、痴呆状态（Dementiastate）以智力障碍为主，记忆、理解、计算不良，注意减退，思维迟缓，情绪反应和行为幼稚。

常有人格改变。

第二章　精神检查

　　一、精神检查方法

　　精神检查是通过观察和交谈来检查患者精神状态的一种方法。

观察患者的一般表现、情感反应、动作与行为，也可以发现有无错觉或幻觉、自发言语等。

通过交谈了解患难与共者的接触、知觉、言语、思维、智力、定向力、自知力等。

通过相应的躯体检查以了解患者有无抗拒、蜡样屈曲；

若要了解有无模仿，不自主服从时，医生要作出一些吩咐和动作，并观察患者的反应。

　　交谈应在自由畅谈的气氛中进行，避免审问式。

由于病情不同，交谈方式应随机应变。

有的患者一见如故，滔滔不绝，此时应注意观察患者表情、动作、言语表达方式、语句的连贯性，以及与环境的关系，必要时的插话以转移话题获得所需资料；

有的患者说话虽多，但自言自语，连贯性差，结构松散，与环境缺乏联系，虽对提问有短暂的切题应答，但易迅速转移话题，或答不切题，此时除观察外，还要耐心提问，不能急躁；

对有敏感、猜疑、敌对情绪的患者，可于开始交谈时作一些适当解析，以消除其疑虑，谈话时不作记录，对所谈内容不要轻率评论，不表示赞同或否定，当谈及关键问题又有怀疑警惕态度时，要鼓励其谈下去。

保证不泄露秘密等。

　　在交谈过程中的记录要有选择性、针对性（即有助于反映精神状态的内容）。

医生的提问用直阵式写在记录纸左侧，患者答语也用直阵式写在纸的右侧，尽量引用原句，以保持真实性，并在括号内说明答话时的表情、态度、反应速度等。

谈话方式可灵活应用，但记录应按一定格式以便整理。

谈话应由浅入深，从日常生活等逐渐过渡到与疾病有关症状，可从姓名、年龄、工作单位、家庭住址、何人陪伴来院等问题谈起，逐步深入。