精编医疗质量及标准广东省三级医院评审标准与评价细则Word格式文档下载.docx

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6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；

7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；

查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；

8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于2家；

完成□未完成□

查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；

卫生行政部门提供的资料；

9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；

10、未按规定上报医院数据、资料：

如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。

11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

查对资料。

备注：

被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。

广东省医院评审标准与评价细则（三/二级综合医院）

一.医院管理（158分）

项目内容

评审标准

分值

判定结果

扣分

得分

原因

（一）科室设置（10分）

1.职能科室设置：

设办公室、党委办公室、医教科（处）或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。

3

查人事资料和职工花名册。

1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。

2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。

2.临床科室设置:

一级临床科室：

急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU））、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。

二级临床科室：

内科：

设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。

外科：

设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。

妇产科：

设妇科、产科。

儿科：

设儿内科、新生儿科。

查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。

一级科室每缺一科扣1分；

二级科室缺科扣0.5分。

精神科可设咨询门诊。

院级重点专科：

全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。

1.5

查资料，现场检查。

每缺一个重点专科扣1分；

每科床位数少于40张扣1分。

3.医技科室:

设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。

2

每缺一科扣1分。

4.其他科室：

图书馆、病案统计室。

0.5

每缺一室扣0.5分。

（二）人力资源（20分）

1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。

1

查资料，实地检查。

超过10%扣0.5分，超过20%不得分。

2.病床数与工作人员之比例为1：

1.5-1.8，床位与护士比≥1：

0.43。

4

查资料。

病床数与工作人员之比每低0.1扣2分；

低0.2不得分。

床护比≤0.4扣2分；

≤0.38不得分。

3.卫技人员占全院职工总数的75-80%，护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）

查看人事统计报表和医院文件。

卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.5分。

护理人员比例每低1个百分点扣1分。

4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；

二级科室主任应是副主任医师以上（含副主任）担任。

加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

查看相关文件、证书。

一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣1分；

二级科室主任非副主任医师一科扣0.5分；

无学科带头人选拨和激励机制扣1分。

5.卫技人员的梯队建设结构合理。

查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。

抽查3一5个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。

各类卫技人员结构比例不合理扣1分。

6.建立医师定期考核制度并落实。

查阅制度文件和医师定期考核档案。

未开展扣2分。

7.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。

查阅相关资料。

了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。

每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。

（查培训证书、学分证、培训记录）

职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。

（三）依法执业（20分）

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。

①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。

重点是：

《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。

②查看法律法规督促检查的记录和整改措施。

③检查法律法规执行情况。

④组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。

①无相应的制度、规范等文件扣2分，不完善扣1分。

②培训率低于80%扣1分。

③无督促检查执行记录扣1分。

④考试考核1人不合格扣1分。

⑤有较严重违法行为者，此项不得分。

2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；

法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更。

核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。

①《医疗机构执业许可证》过期未校验扣4分；

②诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣3分；

③未及时变更注册扣2分。

3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。

医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5

现场查看。

抽查2一3个科室医务人员名单；

看学历、职称,了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。

抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。

①发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣5分并立即纠正。

②卫生技术人员无执业证，发现1人扣2分，如有超范围、跨地点等情况，1人扣1分。

4.医院应执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。

实地查看，查制度、措施，查执行情况。

无制度和措施扣1分，未执行扣1分。

5.医院每年有法律法规培训计划：

每年不少于两次组织全院人员培训、考核，并有记录。

考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任和护士长（共20人），对医疗卫生法律、法规和规章等知识的知晓情况。

①少1次培训记录扣1分；

②考核合格率低于80%扣2分；

1人不及格扣1分；

（四）组织构和管理（20分）

1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。

各职能部门应配备专职管理干部负责管理。

提供医院组织架构图与分工明确的领导班子成员名单；

提供职能科室人员名单及近3年的工作计划和工作总结。

无医院组织架构图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。

职能科室无计划、无总结一科扣1分。

（四）组织机构和管理（20分）

2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。

查年度工作规划中长期发展规划文件。

①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。

②年度计划落实不好扣1分。

3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。

查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。

无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。

4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。

院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。

①查阅医院院长任期目标责任制文件。

②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策.重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论、决策依据和表决情况。

③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。

④任期目标责任制的实施情况。

①无院长目标责任制扣1分。

②院长从事管理时间少于三分之二扣1分。

③重大事项未经集体讨论扣3分。

5.建立会议制度和行政查房制度。

会议制度：

院务会、党政联席会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。

行政查房制度：

医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）

查会议记录及其落实情况。

查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。

缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实，1项扣0.5分。

行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。

6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。

查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。

未成立职代会扣0.5分，未对重大事件实现民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。

7.全面推行院务公开工作。

及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；

有院务公开制度和公示栏，按规定定期公开；

开展患者、职工对院务公开的满意度调查。

查相关资料：

卫生行政部门的记录和卫生统计信息资料，现场查看公示栏；

查看患者、员工满意度调查表等资料。

未按要求向卫生行政部门上报院务公开情况和数据扣2分，上报不及时或不准确扣1分；

无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定进行公示扣1分；

未按要求开展满意度扣1分。

（五）应急管理（10分）

1.制定突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织演练。

查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案。

（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。

并组织演练方案和活动记录。

无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣3分。

无组织演练扣2分。

发现院内重大事件处理不及时扣3分。

2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。

参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。

（查记录、查询属地卫生主管部门）。

无故不参加急救任务扣4分；

参加急救任务不得力，造成不良影响扣3分。

3.建立传染病应急管理相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染，建立传染病应急值班制度。

查看相关制度和记录。

无制度或制度未落实各扣2分。

（六）信息管理（20分）

1.有医院信息化组