普外科重点总结(全)Word文档格式.doc
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2.手术治疗:
见以下手术指征
3甲状腺功能亢进
i.需要外科治疗的
1.原发性甲亢:
GD,乃TSAb所致自身免疫病
2.继发性甲亢:
单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢
3.自主性高功能性甲状腺腺瘤:
单发结节,周围萎缩。
ii.诊断
1.病史体征
2.基础代谢率测定:
BMR=脉率+脉压-111。
正常值为正负10%,升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、>
60%重度
3.摄碘率、甲功五项
iii.外科治疗(掌握)
1.手术指征
甲、继发甲亢或高功能腺瘤
乙、中度以上原发甲亢GD
丙、腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿
丁、药物治疗复发或坚持用药有困难者
2.手术前准备
甲、降低心率、做好术前检查
乙、药物准备
i.先用硫脲类控制症状,观察脉率和BMR。
然后改用碘剂2周。
(硫脲类可致甲状腺充血)
ii.开始即用碘剂1-2周。
使甲状腺缩小变硬。
碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。
iii.普萘洛尔+碘剂。
禁用阿托品。
3.手术并发症
i.术后呼吸困难和窒息,由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起
ii.喉返神经损伤,单侧引起声嘶,双侧损伤引起呼吸困难神志窒息,需要气管切开。
iii.手足抽搐,因为损伤甲状旁腺所致。
切除时保留背叶可以避免
iv.甲状腺危象,与术前准备不足及手术应激有关。
甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。
治疗:
1.碘剂
2.氢化可的松
3.丙硫氧嘧啶
4.镇静剂
5.降温
6.静脉输入葡萄糖补充能量
7.洋地黄用于心衰者
4甲状腺癌:
除了髓样癌(滤泡旁细胞)其他都起源于滤泡上皮细胞
乳头状癌
滤泡状癌
髓样癌
未分化癌
发病率
60%
20%
7%
15%
好发
30-45女
50
-
70
恶性程度
低
中
高
颈淋巴结
转移早
10%
可有,转移远
早,50%
远处转移
少
可有
迅速
预后
好
较好
较差
极差1-3月
治疗*
患侧全切+峡部+对侧大部切除。
有颈淋巴结转移行同侧颈淋巴结清扫,无则否
同乳头状癌。
如有远处转移,行甲状腺全切+颈淋巴结清扫+放射碘治疗。
甲状腺全切+颈部及上纵隔淋巴结清扫
姑息性外放射治疗
甲状腺肿物鉴别:
单纯甲状腺肿
甲状腺瘤
甲状腺癌
甲亢
肿大,弥漫,对称,无痛,质软光滑
肿块,单发,稍硬,无痛,光滑,活动
肿块,单个,硬,不活动,不平
弥漫性、对称肿大,无痛、质软光滑,上下活动
乳腺疾病
解剖
1乳房淋巴引流
i.上:
尖淋巴结
ii.下:
隔上淋巴结
iii.内:
胸骨旁淋巴结
iv.外:
胸肌淋巴结,主要
急性乳腺炎Acutemastitis
1病因:
哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症
2诊断:
i.局部红肿热痛
ii.白细胞计数
iii.与炎性乳腺癌鉴别
3治疗
i.停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎
ii.有脓肿时切开引流
囊性增生病Fibrocystichyperplasia
在性激素活动期(40岁)乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生
2临床表现:
i.具有周期性,疼痛与月经有关
ii.双侧乳房腺体增厚,疼痛
iii.乳头溢液,浆液型,少有血性
iv.触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块,与皮肤无粘连,轻度压痛
3病理活检明确诊断,可以中医治疗
纤维腺瘤adenofibroma
雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感,20岁
20余岁,多单发,好发于外上象限,边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。
3治疗:
手术切除。
导管内乳头状瘤intraductalpapilloma
内衣污染等
2特点:
乳头血性分泌物
3诊断:
溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞
4治疗:
需要手术切除,注入美兰行乳腺区段切除
5预后:
罕有癌变,预后良好
乳腺病
纤维腺瘤
乳头状瘤
乳癌
年龄
40
20
40-60
病程
慢
快
疼痛
周期性
无
肿块数目
多个
单个
不易触及
肿块边界
不清
清楚
活动度
不受限
受限
乳头溢液
少数血性、棕黄色
血性溢液
血性、黄色、绿色
转移病灶
局部LN
脓肿形成
乳腺癌BreastCancer
雌激素、BRCA1、BRCA2有关
2病理类型:
非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌
3转移途径
i.局部扩展
1.使cooper韧带缩短出现酒窝征;
阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变
2.侵犯皮肤形成溃破
3.皮肤卫星状结节
4.乳头受累,产生乳头派杰病
ii.淋巴道转移:
3条途径
1.向外侧侵入同侧腋窝淋巴结,再到锁骨上淋巴结
2.向内侧侵入胸骨旁淋巴结,再到锁骨上淋巴结
3.向后侵入胸大、小肌间淋巴结
iii.血行转移:
肺>
骨>
肝
4临床表现
i.肿块:
外上象限好发,无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑
ii.局部侵犯所致的表现:
橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。
iii.淋巴转移所致表现:
腋窝淋巴结转移最多,质硬、无痛、可以推动,以后数目增多融合成团,并且粘连。
5辅助检查:
i.钼靶X线
ii.B超
iii.针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查
6TNM分期:
i.根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。
ii.T为原发肿瘤的情况,其大小
iii.N为淋巴结转移的情况,有没有LN转移、活动性、有无融合
iv.M为远处转移的情况,有或无
7治疗
i.手术
1.根治术:
III期
2.保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术:
II期
3.大小胸小肌都保留改良根治术:
I期
4.保留乳房的术式:
I期和IIA期
ii.化疗:
主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗
iii.放疗:
保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶
iv.内分泌治疗:
ER、PR阳性者
腹外疝Abdominalhernia
临床病理类型
i.易复性疝reduciblehernia:
疝内容物很容易回纳腹腔,内容物无病理变化
ii.难复性疝irreducibleh:
常因粘连导致不能或只能部分回纳者,不引起严重症状,内容物无重要变化。
滑动性疝是难复性疝一种,其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。
iii.嵌顿性疝incarceratedhernia:
腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊,疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。
此时静脉回流受阻,如能及时解除嵌顿病变可以恢复
iv.绞窄性疝strangulatedhernia:
嵌顿性疝没有及时解除,血流完全阻断,肠管变成黑色。
Maydl疝,逆行性嵌顿疝,包括数个肠袢。
绞窄性疝时,不仅疝囊内肠管坏死,腹腔内的肠管也能坏死,必须拖出检查。
腹股沟疝
1腹股沟区外科解剖:
腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。
斜疝
直疝
发病年龄
儿童青壮年
老年
突出途径
经腹股沟管突出,可进入阴囊
直疝三角突出,决不进入阴囊
疝块外形
椭圆形或梨形、基底窄
半球形、基底宽
回纳疝块后压住深环
不在突出
仍可突出
疝囊的位置
精索前方
精索内后方
疝囊颈与腹壁下动脉关系
腹壁下动脉外测
内侧
嵌顿机会
多
2鉴别诊断
i.睾丸鞘膜积液:
完全局限阴囊内,不能回纳,透光试验阳性,睾丸在积液之中不能扪及
ii.交通性鞘膜积液:
站立后缓慢增大,平卧后渐渐消失,透光阳性
iii.精索鞘膜积液:
牵拉同侧睾丸可见肿块移动
iv.隐睾:
挤压时有睾丸胀痛感,阴囊内睾丸缺如
i.非手术治疗:
1岁以下婴儿不手术;
年老体弱者用腹带,但可能增加嵌顿机会
ii.传统手术治疗:
腹压增高为相对禁忌症
1.疝囊高位结扎术:
婴幼儿或绞窄性疝可能感染时
2.内环修补术
3.Ferguson法修补前壁:
在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。
适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。
4.Bassini修补后壁:
在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上
5.Halsted法:
把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。
这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
6.McVay法:
把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。
用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人
7.Shouldice法:
强调加强腹横筋膜。
适用于腹横筋膜未损毁者。
iii.无张力疝修补术
iv.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
1.应该紧急手术治疗
2.嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。
股疝
容易嵌顿绞窄,常用McVay修补法
脐疝
婴儿疝较多,至2岁多能自行闭锁,采取非手术治疗:
用一东西顶住脐环固定。
成人脐疝多发于中年经产妇,无自愈可能,容易嵌顿绞窄,尽早手术
白线疝
疝块较小的不必治疗,症状明显行手术修补
腹部外伤
概论
1分类
i.开放性,多为锐性暴力所致
1.穿透伤,穿透腹膜,有贯通伤、盲管伤
2.非穿透伤,
ii.闭合性,多为顿性暴力所致
2临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克
i.单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显,其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征
ii.肾脏损伤可有血尿
3辅助检查
i.诊断性腹腔穿刺:
胰脏损伤可有淀粉酶;
实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血;
凝固血液多为误抽。
还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。
ii.诊断性腹腔灌洗,对少量出血者更有效。
其中发现RBC100x109/L、WBC>
0.5x109/L、淀粉酶>
100Somogyi单位、发现细菌者为阳性
iii.X线检查:
1.腹腔(隔下)游离气体:
胃肠道破裂
2.腹膜后积气:
腹膜后十二指肠穿孔
3.肠间隙增大:
大量积血
4.脾破裂:
胃右移、