医院2013年度工作总结上传Word格式文档下载.doc

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一是加强医疗质量管理，认真落实14项核心制度。

召开了全院医政工作大会和医疗质量例会，把核心制度、病历书写规范、护士手册、医生手册等印成口袋本，下发至相关科室、医护人员。

不断完善临床操作、病历书写、处方开设的科学性、规范性，进一步提升质量管理水平，保障了患者的切身利益。

二是开展了16项（髌骨骨折、踝关节骨折等）临床路径标准化管理和10种（阑尾切除术、胆囊切除术等）单病种收费管理，把更多实惠留给群众。

三是规范了门诊管理，制定门诊管理制度，定期对出诊窗口进行抽查，将导医台与门诊窗口联系起来，确保医生按时坐诊、患者及时就诊。

四是实行了住院患者在影像科室预约检查制度，极大地节省了患者的侯检时间，同时也提高了影像科室的工作效率。

五是开展病历质量专项检查，成立病历质量检查组，聘请病历质量专项检查监督员一名，隶属医务科下设的医疗质量办公室，深入各临床科室、手术室、ICU、急诊科进行专项检查，发现问题督促整改，负责向医疗质量办公室定期汇报整改情况并纳入常态化管理。

六是深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，严格执行卫生部法令。

制定手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范，明确抗菌药物医师处方分级权限。

成立了由主管院长任组长、抽调副高级以上职称的专家组成抗菌药物使用点评小组，每月开展一次抗菌药物处方和医嘱点评活动，对不合理用药及时予以干预，杜绝乱开药、开大方现象，对专项检查结果进行全院公示，实施奖惩或限制处方权等。

全年共点评处方2600余张，2013年与2012年比较，抗菌药物使用量（按金额）降低130万元左右。

七是规范了高值耗材的管理，对近两年来在我院的经营商及产品进行了评估，与不合格或违反诚信管理办法的经营商解除了合作关系，出台了我院高值耗材的管理办法，强化高值耗材的审批和告知患者程序，在满足保证医疗基本需求的前提下，选择价廉的合格产品，降低次均费用，让利于患者。

2、培育专科特色，深化三级学科建设。

一是在卫生局的支持下，增加设置了科教科、输血科等24个科室，现我院共有56个行政、医疗、医技科室，细化骨科为为创伤骨科2个、小儿骨科、手外科、脊柱骨科、关节骨科、骨肿瘤骨结核治疗科、运动医学科、中医骨伤科、康复医学科10个骨科专业科室，细化内科为心血管内科、神经内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、老年病科6个内科专业科室，二是选送近20名人才利用一年时间到301、北京积水潭医院、山东、上海、省三院、四院，培养关节、脊柱、手外等学习，90余人参加了短期培训，为学科精细化发展奠定了基础。

3、加大硬件配置，强化资源建设。

一是通过自筹资金、融资租赁等方式引进了C型臂、肌电图、DR移动平床、生物显微镜、三道心电图机、重症监护仪等数十台先进设备，手术室更换了净化过滤器，极大提高了医疗服务的档次和水平。

二是积极筹建医院II期工程--今年11月底完成了工程的审批和招标，预计明年3月开始破土动工。

三是投资200万元建成医院基础信息化平台建设（集成HIS、LIS、PACS、电子病历等系统），已完成了硬件的招标，软件系统正在招标设计中。

4、加快建设文化医院，提高内涵培育软实力，全方位开展“对标定位、创优争先”活动。

通过找差距、定目标、寻路径，明确对标定位的层次。

职工要放眼于科室发展找位子；

科室要放眼于医院发展定方向；

医院要放眼于市内、省内、国内一流水平和先进标准定目标，制定医院发展“线路图”。

6月份医院领导带领各科室负责人赴XX市XX医院和XX市XX医院对标学习，就如何提高医院的综合实力及竞争能力，考察组成员进行了大量的调研、考察工作，并撰写了学习心得，讨论了制约我院发展的突出问题和重点问题，进一步廓清了我院及各科室的发展方向。

5、继续完善学习型医院的建设，鼓励科研创新，突出“学习+创新+激励”的学习方式，。

一是继续做好每周星期三下午全院学习日的学术讲座，把全员学习培训、轮流技术讲座、技术人才培养列入年终考核范围，今年已完成授课30次，3000余人次接受了培训。

邀请国家级专家11人到我院进行学术讲座和教学查房6次。

二是为医务人员积极参加各类学术研究搭建平台，投入8万余元对有科研成果、发表论文的医务人员给予了表彰奖励，全年派出半年以上进修人员4名，59名专业技术人员参加了中短期培训，全年完成科研7项，撰写论文33篇，引进开展新技术新项目18项。

6、做好人感染H7N9型禽流感的防控工作。

对全院职工进行人感染H7N9禽流感相关知识培训，成立发热门诊，组建了诊断和救治的专家组，配备了专用救护车，一经发现符合监测定义的病例，立即进行网络直报并火速转运至传染病医院。

在我院严密的防控措施下，未发现一例人感染H7N9型禽流感病例在我院流行，同时扎实有效地检验了我院的应急防控能力。

7、重新启动了ICU。

随着医院发展规划的实施,包括各项新技术的开展,诊疗范围不断扩大,患者量明显增加,我院重新启动了ICU的运营，并为ICU配备了先进的监护设备，为各临床专业向纵深发展提供了平台,提升了我院临床综合救治的整体能力。

8、制定了二甲医院的申评实施方案，完成了二甲复审的资料初期汇总工作，为明年医院的二甲复审工作做好了准备。

9、开通了远程会诊，引进关节镜微创手术等新技术，有效地提高了医院的整体医疗水平，同时还可有效降低医疗费用、减轻患者负担。

二、持续建设平安医院，加大力度保障安全生产

积极贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，狠抓制度落实，注重日常检查和维护。

贯彻“谁主管、谁负责、谁在岗，谁负责”的原则，实行医院管理和科室管理的层级管理办法，督促各科室“看好自己的门、管好自己的人、办好自己的事”，采取有力措施，排查和消除安全隐患，维护了医院的安全稳定。

1、全面完成十八届三中全会安保工作。

一是召开了安保大会，会上院长、主管院长、科室负责人签订了责任状，层层负责，责任到人；

二是坚持落实每周行政查房制度，今年共查房50次，解决问题45起；

十八届三中全会期间，一把手亲自带领行政科室主任每日查房，发现问题当场解决，确保无安全隐患和上访事件发生；

三是成立了安全生产督导组，高书记任组长，各科室负责人作为组员，配合七查房和行政查房活动；

开展了安全生产大排查大整治活动，尤其对重点部位、关键环节进行了细致的排查，真正落实安全生产工作。

2、投入21.3万元完成了配电室低压出线电缆改造工程，经过多次设计论证，确定了低压桥架出线的整改方案，通过安装电缆桥架，将配电室铺在地面上的低压电缆迁移到新桥架上。

彻底解决了电力安全隐患。

工程期间全部采用夜间作业方式，同时配电室及时与各科室沟通，提前做好停电准备，保证了医院的正常运营。

3、为解决食堂煤气罐安全存在的安全隐患，在院外空地上盖一间小房，把煤气罐放到楼外。

4、严格各出入口的管理，加强对进出人员、车辆的检查，一是加强了车辆管理，医院门口配备了刷卡设备，为每一位在职员工定制了车辆出入证，对本院职工车辆免费管理，对院外人员的车辆实行进院刷卡收费管理，半小时之内免费停车，同时院外设置了免费停车位，方便了就诊群众；

二是投入5万余元建起了自行车棚，对职工自行车和电动车进行专人管理，有效地减少了车辆丢失现象；

三是增加了医院保安人员，落实24小时安全值班制度，每个楼层安装了一个报警器。

增加了14个高清摄像头，特别是对门急诊、病房等重点科室、部位，落实人防、技防，实行24小时安全监控；

四是保卫科工作人员每日加强住院楼内巡查，切实维护医疗机构正常诊疗秩序，保护医务人员和就诊患者的人身安全。

三、强力建设廉政医院，精心培树风清气正社会形象

1、深入推进纠正医药购销领域不正之风专项治理工作，一是结合医院实际，深入开展了全院正风肃纪守法教育专项活动，医院纪委出台了《XX市XX医院关于开展正风、肃纪、守法教育活动的实施方案》，召开了全院大会，会上科室主任与主管院长、医生与科主任分别签订了反商业贿赂责任状。

学习了《XX省法制宣传教育条例》，观看了警示教育片，加大正面宣传，提供正能量，通过教育，医务人员分清了是与非，违纪与犯法的区别，罪与非罪的界限。

二是开展了收受医药回扣专项治理活动，各科室进行了限时自查自纠，形成文字材料交纪检监察室，医院针对临床上可能出现的问题制定措施，进行整改。

三是加强了药品、耗材用量的动态监测和超常预警，严格执行“双十”制度，对用量排序在前十位的药品采取调控措施：

排序前三位的药品，次季度采购量控制在前季度使用量的70%以内；

排序四至十位的药品，次季度采购量控制在前季度使用量85%以内；

对使用情况异常的药品进行分析，并及时给予干预。

对排序前十位的医生，医院纪委进行诫勉谈话，严重者停其处方权1个月。

四是严格统方管理，建立了统方管理制度，用计算机操控从源泉头上控制违规行为，在纪委监督下每月不定期为相关人员开放一天作为工作需要统方。

五是召开了医务人员廉洁行医暨供应商诚信经营签约大会，全体医务人员以及全部供应商参加了大会，医院与每一位供应商都签订了诚信经营、反商业贿赂承诺书，要求供应商合法、诚信经营，不得出现“体外循环”现象，不得到医院从事促销、行贿等不法活动。

如有违反，本院终止与其签订的购销合同，责令其赔偿医院的相应损失，并中止三年以上的业务往来。

2、强化投诉监督，建立“治贿”长效机制。

在院内评聘了9名纪检监察员，，协助院纪委进行纪检监察工作，今年他们配合纠风治贿工作开展了专项的监督活动，重点围绕在药品、耗材、设备、试剂等物品采购活动中及医务人员在临床诊疗活动中，是否收受企业及其经销人员财物、回扣及提成的问题，是否有经销人员在医院进行与业务无关的活动。

加强了对临床诊疗、用药、检查等职业权力的监控，形成了打压治理商业贿赂的严厉态势。

设置投诉箱和举报电话、聘请行风监督员等监督途径，加强患者回访中心的建设对出入院患者开展对医院、科室和医生个人的满意度问卷调查，了解服务质量、服务态度以及是否有违反职业道德等方面情况，发现问题及时整改，消除隐患苗头，防范于未然。

今年患者满意度达到了97%。

医院还把治理商业贿赂与改进医疗服务，加强行业监管、完善自律机制有机结合起来，全力构筑“治贿”长效机制。

3、认真落实省委、市委关于一把手不直接分管人事、财务、基建和采购工作要求，严格执行政府采购、集中采购有关法律政策规定。

建立了财务会签报销制度，成立了械事和新一届药事管理委员会及后勤物资采购委员会，集体审议讨论物资采购，临床用药安全和准入等事项，推行集体审核采购计划、“一站式”付款服务方式，任何人不单独接待供应商，不单独审批各类采购等事宜，从制度上杜绝个人拍板决定行为。

班子成员严格执行权力运行监控机制的要求，严格分工，有效监督，一把手不担任这三个委员会主任。

严格执行规章制度，10万元以上的非急需物资全部采取政府招标采购，10万元以下的急需设备的采购由科室按需申请，各委员会讨论通过，专家论证，组织相关谈判小组按程序竞价的采购制度，严禁个人行为，严防各种不正当的交易行为，极大推进了械事、药事、后勤物资管理的公开、透明、有序、高效。

四、努力建设和谐医院，持续改善服务新机制

1、成立了患者回访中心，认真落实“首诉负责制”，在第一时间受理患者投诉，疏导理顺患者情绪，从源头上妥善化解医患矛盾.加强患者出院后期跟踪、回访服务，做好病人家庭康复的指导性工作。

一年来，共接收电话回访病人2661人，随访率80%，满意度98.5%。

进行