人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表.docx
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人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
医疗
存在问题
整改措施
整改期限
完成时间
责任
科室
责任人
责任
领导
医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会活动记录，2011年第一、二季度无，即没有开展活动，过去的会议内容质量不高，只是皮毛。
从现在开始立即完善各种管理委员会的活动记录。
对没有开展的活动，即日起开展并详细记录。
做到有内涵、质量高。
2周
2011.7.15
医务科
袁月祥
王兴海
医疗质量考核不到位，如病历质量考核应按照卫生厅标准进行评比考核。
每月通报反馈。
加强医疗质量的考核，主要是病历质量的考核。
计划每周按照卫生厅的标准进行考核。
并做到每月通报。
4周
2011.7.28
医务科
袁月祥
陈佃有
抗菌药物临床应用专项诊治活动已开展，但离要求有一定差距。
1.按要求成立机构并更名，下设工作级，医务科牵头；按要求办。
制定方法、实施细则，每月点评、考核。
2.进处方权的培训；
3.签订责任状。
2周
2011.7.15
医务科
袁月祥
陈佃有
临床路径未开展
尽快按要求在各临床科室开展切实可行的临床路径。
做到实处，先从简单的1－2种做起，完善后逐渐增加。
3周
2011.7.21
医务科
及各临
床科室
袁月祥
各科室
主任
陈佃有
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
医疗
存在问题
整改措施
整改期限
完成时间
责任
科室
责任人
责任
领导
医疗核心制度落实不到位，存在医疗安全隐患
修订和完善各种制度，使其内容与卫生部、卫生厅相应的制度配套。
强化科室医疗质量和医疗安全制度的监督、管理和落实，对病历严格考核，确保核心制度的落实执行
3周
2011.7.21
医务科
袁月祥
陈佃有
部分死亡病历未进行死亡病例讨论，危重疑难病历无讨论记录
加强对临床科室的质量管理培训，加强对科室医疗质量的把关，加病历的考核监管力度，确保核心制度的落实执行
2周
2011.7.15
医务科
袁月祥
陈佃有
部分病历未严格按《病历书写规范》要求书写
加强对临床医生《病历书写规范》的培训力度，严格按照《病历书写规范》的要求，对病历书写的规范、时效、标准和奖惩进行了具体规定，加大病历的考核监管力度，以保证病历书写质量，确保病历客观、真实
长期
持续改过
医务科
及各临
床科室
袁月祥
各科室
主任
陈佃有
医务科人员少，人员设置不合理
提交院务会，建议增加1－2名高素质固定人员，以满足医务科大量的医、教、研工作
12周
2011.10.5
医务科
袁月祥
王兴海
部分科室人员缺乏人才梯队，很多医生没有参加过专业培训或外出进修
1、医院向上级部门提出分配医学大专院校毕业生的报告，尽快解决部分科室缺乏人才梯队的状况
2、有计划的选派和鼓励医务人员参加专业培训或外出进修
1-2年
1年
2011-2012
2011－2012
院办
医务科
石德同
袁月祥
王兴海
陈佃有
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
医疗
存在问题
整改措施
整改期限
完成时间
责任
科室
责任人
责任
领导
交接班制度执行不规范，危重病人的床边交接班记录缺乏实质的内容
完善监管制度，加强对医疗质量的把关，规范交接班制度，详细记录，改进不足
3周
2011.7.21
医务科
袁月祥
陈佃有
院长查房制度没有常态化
尽快改进，从2011年6月起形成常态化、制度化并做好记录
2周
2011.7.15
医务科
袁月祥
王兴海
无三级医师查房记录
加强临床科室主任对医疗质量和医疗安全的意识，进一步明确科室主任是医疗质量和医疗安全的第一责任人，在科主任负责制的基础上，强化科室医疗质量和医疗安全制度的监督、管理和落实，对病例严格考核，确保核心制度的落实执行
4周
2011.7.28
医务科
袁月祥
陈佃有
医务人员对核心制度知晓情况不满意
加强培训和考核，做到人人熟练掌握
2周
2011.7.15
医务科
袁月祥
陈佃有
下巡下视缺乏重点的巡视内容和重点的巡视科室
下巡、下视明确规定频次，重点部门重点巡视，重要事情及时上报，及时解决，并做好记录
1周
2011.7.8
医务科
袁月祥
陈佃有
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
后勤财务组
存在问题
整改措施
整改期限
完成时间
责任
科室
责任人
责任
领导
会计人员的从业资格方面，基础比较差，财务负责人不具备会计师以上专业技术职务，会计人员无从业资格证，存在无证从事会计岗位现象
会计人员中没有从业资格证的今年报考会计从业资格证，会计人员分阶段报考职称晋升
半年
2012年
财务科
赵森芳
王兴海
安全通道标志未见或不明显。
尽快将安全通道标志悬挂或张贴于通道明显处，便于紧急情况时人员疏散。
4周
2011.7.28
总务科
李建忠
卢君
后勤工作无记录
进一步完善记录、登记，量化管理。
规定让被服务的科室签字确认。
2周
2011.7.15
总务科
李建忠
卢君
审计科无制度、无职责、无审计报告、无审计计划和实施报告
在一年之内尽快聘请审计部门专业人员对我院的财务资料进行审计
1年
2012年
审计科
冯娟波
纪守权
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
院感
存在问题
整改措施
整改期限
完成时间
责任
科室
责任人
责任
领导
医护人员的手卫生监测没有开展。
结合医院实际情况，尽快开展医护人员的手卫兵监测。
4周
2011.7.28
感染管理科
杨志国
彭利华
供应室没有集中回收、下送。
完善制度，尽快做到集中回收、下送。
4周
2011.7.28
感染
管理科
杨志国
彭利华
消毒供应室布局不合理，无正常运转，只能灭菌，高压灭菌锅无监测，易感染，物品接收前的清洗处理太差，不规范
积极创造条件，对全院器械实行集中供应管理。
实行统一清洗、打包、消毒、灭菌、监测并记录
持续改进
感染
管理科
杨志国
彭利华
实验室检查各种细菌培养未开展
根据医院实际情况，实验室逐步开展各种细菌培养
1-2年
2011-2012
感染
管理科
杨志国
彭利华
无新生儿病房
1、从现在开始，按照《新生儿病房院感质量评价标准（2009版）》着手建立
2、新的住院大楼即将运行，尽快建立标准的新生儿病房
半年
1-2年
2011.12.30
2011-2012
感染
管理科
儿科
杨志国
王志平
彭利华
朱炯
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
护理
存在问题
整改措施
整改
期限
完成
时间
责任
科室
责任人
责任
领导
护士基础理论、基本操作方面差，还需要进一步加强
加强护理人员基础理论培训学习与技术操作训练，提高整体护理服务水平。
4周
2011.7.28
护理部
彭利华
彭利华
护士长的管理理论水平欠缺，护理人员的疾病护理理论水平差
加强培训，认真学习疾病护理的实际内容，开展讨论，使护理人员熟知各种疾病的护理常识
1年
2011－2012
护理部
彭利华
彭利华
输液卡设计不合理
完善输液卡的内容：
增设配液时间、护士签字、执行时间、护士签字。
4周
2011.7.28
护理部
彭利华
彭利华
护士巡视无记录
尽快建立巡视卡。
2周
2011.7.15
护理部
彭利华
彭利华
质控考核表缺乏责任人
尽快完善考核内容并责任到人
2周
2011.7.15
护理部
彭利华
彭利华
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
医技
存在问题
整改措施
整改期限
完成时间
责任科室
责任人
责任
领导
诊断报告了草不规范。
从即日起规范书写报告。
1周
2011.7.8
放射科
段秀娥
李文峰
陈佃有
处方合格率低，书写不规范，字迹潦草，个别外用药，用药不详。
认真组织全院医务人员反复学习《管理办法》，组织专门人员检查处方，不合格处方不给予取药，强化处方的监管力度。
力争做到书写规范，字迹工整，用药合理，处方合格率达90％以上。
2周
2011.7.15
药械科
段秀娥
陈佃有
药品与器材混开
尽快开设临床耗材由使用科室领用。
4周
2011.7.28
药械科
段秀娥
纪守权
非药事职称人员从事药剂科工作
我们争取在一年之内培训专业的药事职称人员，杜绝非专业人员从事药剂科工作。
1年
2012年
药械科
段秀娥
纪守权
医学影像科从业人员均未取得大型设备使用上岗证。
有计划的选派和鼓励专业技术人员参加专业培训或外出进修，提高技术水平，尽快取得大型设备使用的上岗证。
并解决科室缺乏人才梯队的状况。
1年
2012年
药械科
医务科
段秀娥
袁月祥
纪守权
陈佃有
医学影像科无集体阅片记录，业务学习气氛不够
加强为临床服务的理念，开展特殊疑难病例的随访并记录，增强学习气氛。
2周
2011.7.15
药械科
放射科
段秀娥
李文峰
纪守权
陈佃有
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
管理
存在问题
整改措施
整改期限
完成时间
责任
科室
责任人
责任
领导
部分医院管理制度及工作人员责职不完善。
尽快完善规章制度及工作人员职责。
2周
2011.7.15
院办室
石德同
王兴海
有个别科室跨专业执业。
尽快对全院的卫生专业技术人员执业情况进行全面的整动，调整对口专业的执业，杜绝跨专业执业的现象。
4周
2011.7.28
院办室
石德同
王兴海
部分委员会没有活动记录
加强各委员会的工作完善记录。
2周
2011.7.15
院办室
石德同
王兴海
应急预案不完善，缺少演练
尽快完善各种应急预案，并实行每年定期演练1至2次，演练前做好演练计划。
4周
2011.7.28
院办室
石德同
王兴海
三重一大无制度及记录
近期建立了三重一大的报告制度，并力求做到切实可行。
4周
2011.7.28
院办室
医务科
石德同
袁月祥
王兴海
陈佃有
外聘人员无聘用合同
按照“劳动法”逐步实施，制定相关的考核制度，严格履行岗位职责。
在严格考核的基础上，根据实际工作年限和工作任务完成情况落实报酬。
8周
2011.8.28
院办室
石德同
王兴海
临床路径尚未开展
尽快开展临床路径，完善实施细则。
按要求在各临床科室开展切实可行的临床路径。
做到实处，先从简单的1－2种做起，完善后逐渐增加。
3周
2011.7.21
医务科
及各临
床科室
袁月祥
各科室
主任
陈佃有
怀仁县人民医院二级医院评审存在问题及整改计划表
级别：
管理
存在问题
整改措施
整改
期限
完成
时间
责任
科室
责任人
责任
领导
无营养科
提议先聘用营养师开展工作，院务会决定后尽快建立营养科。
4周
升级会员 