急性胰腺炎pPPT推荐.ppt

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指标BISAP、Ranson、APACHE-II、CTSIBISAP指标简便、易获得、能准确评估指标简便、易获得、能准确评估AP的风险，的风险，其灵敏性、特异性不逊于传统评分其灵敏性、特异性不逊于传统评分0.84（CI，0.76-0.89）CTSI0.78（CI，0.71-0.84）APACHEII0.94（CI，0.89-0.97）Ranson0.81（CI，0.74-0.87）BISAPAUC（confidenceinterval）评分评分AmJGastroenterol.2009Oct27AmJGastroenterol.2009Oct27上腹痛、体征上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高动态血淀粉酶测定增高APAP？

中华消化学会胰腺学组中华消化学会胰腺学组2003.122003.12上上海海急性胰腺炎诊断初步建立急性胰腺炎诊断初步建立诊断流程诊断流程血生化、血生化、B超、分系估、评统评超、分系估、评统评CT病因诊断病因诊断严重程度评估严重程度评估AP严重度评估严重度评估即刻评估即刻评估临床评估：

观察临床评估：

观察呼吸、心血管、呼吸、心血管、肾肾脏功能状态脏功能状态体重指数：

体重指数：

28kg/m28kg/m22有一定危险性有一定危险性胸部：

有无胸腔积液胸部：

有无胸腔积液，尤其是双侧尤其是双侧胸腔积液胸腔积液增强增强CTCT：

30%30%胰腺组织坏死胰腺组织坏死APACHEAPACHE评分：

评分：

88分分合并合并器官衰竭器官衰竭72h72h后后CRPCRP150mg/L150mg/L并持续增高并持续增高BISAPBISAP评分评分33分分概念概念concept主要内容主要内容病因cause发病机制mechanism病理pathology临床表现features诊断diagnosis治疗treatment急急性胰腺炎性胰腺炎APAP治疗的策略治疗的策略初期处理和监护初期处理和监护初期处理和监护初期处理和监护脏器功能维护脏器功能维护脏器功能维护脏器功能维护抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌123营养支持营养支持4益生菌应用益生菌应用胆源性胆源性胆源性胆源性APAP内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗并发症处理并发症处理并发症处理并发症处理678手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗9抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用5其他其他其他其他10SAPSAP救治模式的转变救治模式的转变救治模式的转变救治模式的转变指南后时代SAP内科及介入治疗的关键问题？

非手术非手术非手术非手术手术手术手术手术193860s80s90s初期处理发病初期纠正水、电解质紊乱支持治疗防止局部及全身并发症血常规血常规尿常规尿常规粪隐血粪隐血肾功能肾功能肝功能肝功能血糖血糖血清电解质血清电解质（尤其血钙）（尤其血钙）血气分析血气分析目的血压血压心电监护心电监护胸片胸片中心静脉压中心静脉压24h24h尿量尿量24h24h出入量出入量动态观察：

腹部体征、肠鸣音改动态观察：

腹部体征、肠鸣音改变变监护点APACHE-APACHE-评分评分RansonRanson评分评分BISAPBISAP评分评分MCTSIMCTSI评分评分改良改良MarshallMarshall评分评分评评估估严严重重程程度度和和预预后后依病情做相应选择相应检查及监依病情做相应选择相应检查及监护点护点治疗-轻型胰腺炎止痛止痛补液补液支持支持胰腺胰腺休息休息胆源胆源性性哌替哌替啶啶晶、晶、胶搭配胶搭配抑制胰抑制胰酶分泌酶分泌及活性及活性治疗两大任务：

寻找并去除诱因，控制炎症抗生素抑制胰酶、蛋白酶剂量：

建议选择乌司他丁10万静脉滴注1日3次，或加贝酯300静脉滴注1日1次抑制胰蛋白酶、磷酯酶、纤溶酶、弹性蛋白酶等的活性，减轻这些酶直接造成的病理损害以及由此启动的继发炎症介质反应和损害。

宜根据病情早期足量应用，使用时建议以持续静脉输注为主抑制胰腺外分泌生长抑素、奥曲肽：

强烈抑制胰腺内、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的释放抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌抑制胆囊收缩降低门脉压但在国外大规模临床试验中并未证实疗效生长抑素：

0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h奥曲肽：

100g皮下注射,q8h或25-50g/h维持静滴生长抑素生长抑素+奥曲肽：

不能联合，可以序贯奥曲肽：

不能联合，可以序贯镇痛镇痛用药指征：

尽量不用，仅在疼痛剧烈时用推荐：

盐酸哌替啶（杜冷丁）不推荐：

吗啡不推荐：

胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2原因：

原因：

收缩奥狄氏括约肌收缩奥狄氏括约肌原因：

诱发或加重肠麻痹原因：

诱发或加重肠麻痹SAP病程分期急性反急性反急性反急性反应期应期应期应期全身感全身感全身感全身感染期染期染期染期残余感残余感残余感残余感染期染期染期染期起病起病-2-2周周（SIRS、休克呼衰肾衰等并发症）2周-2月（全身及深部真菌感染）2-3月或更长（营养不良、瘘道等）Perfusion治疗-重型胰腺炎容量及氧气灌注（ALB）Analgesia阿片类制剂（镇痛）Nutrition肠外营养过度到肠内营养Clinical临床评分确定治疗方案（ICU？

）Radiology评估及引导穿刺ERCP解除胆道阻塞AntibioticsSurgery感染时合理应用抗生素保守治疗不佳，有手术指证者PANCREAS补液补液过少补液过少早期液体复苏早期液体复苏补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量严格控制晶体：

胶体比，实时调整严格控制晶体：

胶体比，实时调整“控制性液体复苏控制性液体复苏”策略”策略第一阶段：

积极扩快速充血容量（晶胶比第一阶段：

积极扩快速充血容量（晶胶比2:

1，6h内完内完成）成）第二阶段：

调控液体的体内分布（晶胶比第二阶段：

调控液体的体内分布（晶胶比3:

1，小剂量速，小剂量速尿）尿）WarndorfMG,etal.ClinGastroenterolHepatol,2011,9:

705FisherJM.AmJGastroenterol,2012,107:

1146DuXJ,etal.Pancreas,2011,40:

1220TrikudanathanG.Pancreas,2012,41:

827HuberW,etal.CritCareMed,2008,36:

2348脏器功能维护脏器功能维护脏器功能维护脏器功能维护早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持尽早尽快（高于65岁患者，早上早下）1.ARDS1.ARDS治疗治疗ARDS诊断R30,呼吸困难和发绀PaO2/Fio226.6kpa（200mmHg）机械通气（PEEP/IMV）早期、大剂量、短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术22.急性肾损伤或衰竭的治疗急性肾损伤或衰竭的治疗连续肾脏替代疗法（CRRT）指征：

伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/（kgh）早期伴2个或2个以上器官功能障碍SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显伴严重水电解质紊乱伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）HeCetal.JClinGastroenterol2012,Oct173.其他脏器功能支持肝功能异常：

保肝药物弥散性血管内凝血（DIC）：

肝素上消化道出血：

PPI肠道功能维护：

生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等4、营养支持参、营养支持