医疗机构病历治理规定版文档格式.docx
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电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的成立
第七条 医疗机构应当做立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者成立唯一的标识号码。
已成立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,利用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当依照《病历书写大体标准》、《中医病历书写大体标准》、《电子病历大体标准(试行)》和《中医电子病历大体标准(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当依照以下顺序排序:
体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术平安核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血医治知情同意书、特殊检查(特殊医治)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:
住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
第三章病历的保管
第十条
门(急)诊病历原那么上由患者负责保管。
医疗机构建有门(急)诊病历档案室或已成立门(急)诊电子病历的,经患者或其法定代理人同意,其门(急)诊病历能够由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查查验结果及时交由患者保管。
第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查查验结果后24小时内,将检查查验结果归入或录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动终止后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
第十三条患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。
因医疗活动或工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
第十四条医疗机构应当严格病历治理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四章病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗效劳的医务人员,和经卫生计生行政部门、中医药治理部门或医疗机构授权的负责病案治理、医疗治理的部门或人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条
其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就医医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当当即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就医医疗机构。
第十七条
医疗机构应当受理以下人员和机构复制或查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或查阅效劳:
(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;
(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;
(二)经办人本人有效身份证明;
(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;
患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;
复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。
第五章病历的封存与启封
第二十四条 依法需要封存病历时,应当在医疗机构或其委托代理人、患者或其代理人在场的情形下,对病历一起进行确认,签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;
但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。
第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十六条封存后病历的原件能够继续记录和利用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。
第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
第六章病历的保留
第二十八条医疗机构能够采纳符合档案治理要求的缩微技术等对纸质病历进行处置后保留。
第二十九条门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;
住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十条医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
第七章附那么
第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责说明。
第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。
《医疗机构病历治理规定》修订解读
一、修订背景
(一)为了增强医疗机构病历治理,保证病历资料客观、真实、完整,依照《医疗机构治理条例》和《医疗事故处置条例》等法规,原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历治理规定》(以下简称《规定》),对标准医疗机构的病历治理,保障医患两边合法权益起到了重要作用。
随着我国社会经济的进展和医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历治理面临一些新情形、新问题。
为进一步增强医疗机构治理,使病历治理知足现代化医疗治理需要,医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历治理规定》进行了修订,并征求了国家中医药治理局、委内有关司局,和31个省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意见,汇总修改意见后形成2021版《医疗机构病历治理规定》。
二、修订原那么 修订对2002版的要紧内容进行了保留和完善,同时在新版的规定中表现了医药卫生体制改革有关精神,表现了新形势下病历治理工作的新要求,并与最近几年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、要紧修改内容
(一)文件整体系统性、层次性增强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。
2013版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
(二)内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容:
增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。
(三)增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2020-2020年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2020年度要紧工作安排的通知》等文件精神,原卫生部前后在2020、2020年发布了关于电子病历系统的标准和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。
因此,2021版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有一样效劳”
,并规定了相关治理要求。
(四)与相关法律法规、规范做好衔接。
近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。
本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。
为维护患者知情同意权,2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等,同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等。
(五)符合临床工作实际,更加注重医患双方权益维护。