针对气道黏液高分泌的呼吸康复治疗中国专家共识要点Word格式文档下载.docx

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此外,遗传易感性因素,如p53基因变异也会导致慢性黏液高分泌。

这种黏液的高分泌可影响慢阻肺、哮喘、支气管扩张、肺囊性纤维化等常见呼吸系统疾病的临床表现。

1.3气道黏液高分泌特点及其生理作用

健康成人气道每日产生的黏液量约为10～100ml,具有湿润气道和肺固有免疫功能的作用。

黏液可以捕获经气道吸入的有害物质和病原微生物,并通过气道黏膜纤毛的摆动,将黏附的微生物及颗粒从小气道向大气道和咽部转运,最后通过咳嗽反射将其清除。

1.4气道黏液高分泌的病理生理

黏液高分泌杯状细胞在释放黏蛋白前,体积增大的细胞占据气道空间,导致气道阻力增加；

黏液释放后,引起咳嗽咳痰,当杯状细胞过量分泌黏液时,小气道容易出现黏液栓。

1.5常见慢性气道疾病导致气道黏液高分泌相关的机制

存在气道黏液高分泌的慢性气道疾病包括慢阻肺、哮喘、支气管扩张、肺囊性纤维化等。

在各种致病因素作用下,如吸烟、感染、氧化应激、炎症细胞/因子等刺激黏膜下腺体肥大和杯状细胞增生/化生,黏蛋白基因表达上调引起黏液分泌过多及排除障碍,阻塞气道。

气道黏液高分泌是慢阻肺主要的病理生理特征之一。

气道黏液高分泌也是哮喘急性发作期的重要特点之一。

支气管扩张等慢性气道感染亦可通过多种机制导致气道黏液高分泌。

1.6气道黏液高分泌与营养的关系

气道黏液高分泌的慢性气道疾病患者,呼吸困难继发交感神经兴奋,内脏血管收缩,内脏血液供应减少；

同时,慢阻肺患者的消化道也存在慢性炎症性改变,导致消化吸收能力降低；

在疾病急性加重期间,咳嗽、咳痰、呼吸做功增多；

最后导致负能量平衡与负氮平衡,蛋白质合成和分解失衡,引起氮丢失增加和体质量减低。

2气道黏液高分泌的临床表现

2.1症状

气道黏液高分泌患者主要表现为咳嗽、咳痰和呼吸困难。

慢阻肺患者稳定期大多表现为晨起咳嗽较显著,且为白色泡沫痰,当急性加重合并感染时,出现黏稠痰或脓痰；

哮喘控制良好时可无咳痰,当急性发作时,表现为发作性咳喘、黏液白痰,当合并感染时,可有脓痰；

湿性支气管扩张表现为静置后分层的脓痰。

病情严重者可出现静息状态的呼吸困难。

2.2体征

早期轻症患者可无任何异常体征；

急性期可有散在干、湿性啰音,啰音多少和部位不固定,多位于背部及肺底部,咳嗽后减少或消失；

部分患者可出现双肺呼吸音减弱,甚至痰鸣音；

严重患者可出现静息状态的呼吸困难。

2.3并发症

2.3.1继发下呼吸道感染

2.3.2全身消耗营养不良

2.3.3心理障碍

2.4实验室检查和支气管镜下表现

2.4.1痰液黏蛋白成分增多和痰细胞学改变

2.4.2合并感染、呼吸衰竭的实验室检查

2.4.3支气管镜下表现

2.5影像学检查

分泌增多的气道黏液滞留填充于支气管管腔,可形成支气管黏液栓塞。

当黏液栓塞发生于较大支气管时,X线胸片表现为指套征,即从肺门朝向肺外周的分支状阴影（图1）。

当黏液栓塞发生于小气道时,其CT表现随支气管与CT的角度不同而呈现分支状、囊状、“V或Y”形密度增高影,其共同表现为主轴均指向肺门,且与支气管走行一致,支气管伴有不同程度的扩张（图2）。

2.6评估

痰量、痰液性状、咳痰难度、痰黏稠度是判断气道黏液高分泌的指标,6分钟步行距离、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分、呼吸困难和床旁肺功能是评估气道黏液高分泌严重度的指标。

2.6.1痰液性状评分

2.6.2咳痰难度评分

2.6.3痰黏稠度分度

2.6.46分钟步行试验（6MWT）

2.6.5慢阻肺患者CAT问卷见表1。

2.6.6改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）见表2。

2.6.7床旁肺功能

3气道黏液高分泌的诊断

凡排除上呼吸道鼻后滴漏所导致的咳痰外,具有如下任何一个条件的,可确定存在气道黏液高分泌：

（1）咳出白黏痰、黄痰或黄脓痰；

（2）X线胸片或肺薄层CT显示黏液栓塞的征像,如指套征、支气管黏液嵌塞。

气道黏液高分泌的严重程度需要通过痰量、痰液性状、咳痰难度、痰黏稠度、6分钟步行距离、CAT评分、呼吸困难和床旁肺功能进行综合评估。

4气道黏液高分泌的呼吸康复治疗

4.1气道黏液高分泌呼吸康复的定义

以患者健康状态的综合评估为基础,以促进气道黏液廓清为目标,所确定的各种个体化非药物综合管理措施,包括全身运动、呼吸肌肉锻炼、气道分泌物的湿化及其引流、营养康复和心理康复等。

4.2气道黏液高分泌呼吸康复的意义

改善呼吸系统的症状、降低气道黏液高分泌,提高运动耐力、改善生活质量、减少急性加重和住院率,对于慢阻肺等慢性气道疾病患者,呼吸康复的价值和地位等同于药物治疗,是管理慢性气道疾病的首要处方。

4.3气道黏液高分泌呼吸康复治疗的呼吸力学

清除气道黏液栓的呼吸力学基础是

4.4影响气道黏液廓清的因素

4.4.1纤毛的摆动能力

4.4.2气道黏液的流动性

4.4.3气道的通畅程度

4.4.4呼吸气流的温度和绝对湿度

4.4.5呼吸潮气量

4.5呼吸康复治疗机制

4.5.1提高纤毛的摆动能力

4.5.2提高气道黏液的流动性

4.5.3复张和维持气道开放

4.5.4提高咳嗽能力

4.5.5改善肺泡通气量

4.6呼吸康复的方法

4.6.1提高气道分泌物流动性

4.6.2增强咳嗽廓清能力

4.6.3综合气道黏液廓清的方法

4.6.4营养康复

4.6.5心理康复

5气道黏液高分泌常见疾病的呼吸康复要点

5.1慢阻肺

慢阻肺黏液高分泌的治疗包括：

减少黏液形成和促进黏液排出。

吸烟是引起慢阻肺慢性气道黏液高分泌重要因素之一。

因此,戒烟避免继续吸入有毒颗粒是最简单有效的减少黏液形成的呼吸康复方法。

5.2哮喘

5.2.1基于慢性持续性哮喘的呼吸康复良好的哮喘控制是慢性持续性哮喘患者最简单、有效的呼吸康复方法。

5.2.2早晚和吸入药物前的气道廓清哮喘未完全控制的患者气道存在黏液潴留,晨间主动气道廓清有利于减少患者的晨间症状；

睡前主动气道廓清有利于减少夜间症状,提高睡眠质量,提高健康状况；

吸入药物前,气道廓清有利于吸入药物到达小气道发挥更好的药效。

5.2.3联合药物的气道廓清雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂等不仅有药物本身的疗效,还可湿润气道,稀释痰液,防止痰痂形成。

5.3支气管扩张

支气管扩张症患者的呼吸康复治疗主要是气道分泌物的廓清,这有助于减轻症状和减少急性加重风险。

支气管扩张症患者的气道廓清治疗,除了体位引流、物理机械排痰和危重患者使用电子气管镜抽吸气道分泌物外,更重要的是吸入超饱和湿度气体,充分湿化气道分泌物,提高气道分泌物的流动性。

5.4囊性纤维化

囊性纤维化肺病的气道黏液分泌过多,造成气道阻塞及其慢性感染,清除气道黏液是治疗囊性纤维化肺病的重要内容之一。

囊性纤维化肺病患者气道黏液的廓清方法与支气管扩张类似。

6特殊人群气道分泌物的呼吸康复要点

6.1有创机械通气患者气道分泌物的清除方法

6.2镇静、昏迷患者气道分泌物的清除方法

6.3合并气胸或肺大疱患者的气道分泌物清除办法

7清除气道分泌物疗效的评估

7.1痰量

7.2痰性状、痰黏稠度、咳痰容易程度

7.3功能评估

7.4影像学评估

7.5机械通气患者的评估

7.6体征

8展望

气道黏液高分泌与临床预后相关,并影响到肺功能的改善,给患者带来困扰,因此采用各种方法

减轻气道黏液高分泌有积极的意义。

黏液高分泌的诊断和评估上,需要注意以下方面。

8.1黏液高分泌缺乏诊断标准

8.1.1容易漏诊

8.1.2难以早期诊断

8.2黏液高分泌的评估指标

8.3黏液高分泌呼吸康复治疗的实时监测指导