诊断学规范病历书写检查教案西藏民族大学Word文件下载.docx

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课程

名称

体格检查

总计：

5学时

类别

专业必修课

学分

讲课：

4学时

实验：

1学时

上机：

0学时

任课

教师

职称

授课对象

专业班级：

2013级五年制班共4个班

教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：

1.掌握诊断学的概念、学习内容。

2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。

3.熟悉诊断学学习的要求方法。

教学重点及难点：

诊断学的概念、内容和学习方法。

教学基本内容

方法及手段

2010年《病历书写基本规范》

•病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

包括门（急）诊病历和住院病历。

•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为

病历的重要性

•1、病历是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，

•2、病历是临床教学、科研和信息管理的基本资料；

•3、病历是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。

•4、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。

病历的种类

•住院病历

•住院期间常用的医疗文件

•门、急诊病历

住院病历

入院记录

•入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

•可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

•入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；

24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

•现病史：

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

•1、发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

•2、主要症状的特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度缓解或加剧因素以及演变发展情况。

•3、伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

•4、发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

•5、发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

•婚姻史：

记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子

女状况、性生活情况等。

•月经史及生育史：

行经期天数

初潮年龄——————末次月经时间或绝经年龄

月经周期天数

并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育史按足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数记录。

并记录计划生育措施。

•家族史：

1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类

似的疾病；

如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病；

3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

辅助检查

•指入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。

•应分类按检查时间顺序记录检查结果，应当写明检查机构名称及检查时间、检查号。

诊断

•诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排在最后。

•诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。

•初步诊断：

指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。

•修正诊断：

凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，并注明修正日期，修正医师也需要签名。

•住院期间常用的医疗文书

一、入院记录

•

（一）入院记录：

•

（二）再次或多次入院记录；

•（三）24小时内入出院记录；

•（四）24小时内入院死亡记录。

必须在患者入院24小时内完成。

二、病程记录

•病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

•其内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

•病程记录要真实及时、要有分析判断和计划总结，

•要注意全面系统、重点突出、前后连贯。

•病程记录应反映诊断的过程和健康问题的管理，条理清晰，组织严谨。

•病程记录能反映出主管医师的诊疗水平甚至全院的诊疗水平。

（一）、首次病程记录

•首次病程记录是指患者入院后由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录。

•应当在患者入院8小时内完成。

•首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

8.书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

9.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

10.对病重患者，至少2天记录1次。

11.对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。

12.对住院1个月以上的病例，应书写阶段小结。

（四）疑难病例讨论记录

•是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

•内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录

•1.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情诊疗情况进行简要总结的记录。

•2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

•3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。

（六）转科记录

•1.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录

•2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

•3.转科记录内容包括：

入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结

•阶段小结是患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。

•阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

•交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录

•抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时需作的记录。

•因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

•内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

•抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录

•是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，

•有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。

•内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名等。

（十）会诊记录

•1.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的纪录。

•2.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

•3.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

•4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

•5.会诊内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

•6.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结

•术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

•内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录

•是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

•讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录

•是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

•麻醉术前访视记录可另立单页，也可在病程记录中记录。

•内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并签写日期。

（十四）麻醉记录

•是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

•麻醉记录应当另页书写。

•内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录

•手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录

•应当在术后24小时内完成。

•特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名

•手术记录应当另页书写。

•内容包括：

一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

•（十六）手术安全核查记录

•（十七）手术清点记录

•（十八）麻醉术后访视记录

•（十九）术后首次病程记录

是指手术者或第一助手医师在患者术后即时完成的病程记录。

记录内容包括：

手术时间、术中诊断、麻醉方式手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术应当特别注意观察的事项等。

•术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录

伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。

（二十）出院记录

1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。

2.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

3.出院记录一式两份，正页归档，附页交患者或其近亲属。

4.内容主要包括：

入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（包括生活指导、