分级诊疗制度的实施方案最新Word文件下载.docx

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（二）工作目标

推动优质医疗资源合理配置和纵向流动，建立“健康守门人”制度，有效规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。

在区级医院与乡镇卫生院、村卫生室、与市级或省级医院之间建立长期稳定、规范顺畅的双向转诊机制，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

强化基本医保政策支持，完善激励机制，多措并举，引导患者分级诊疗。

到2017年，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，实现区域内就诊率达到90%左右的目标；

到20xx年，逐步完善分级诊疗运行机制和政策体系，基本建立符合我区实际的分级诊疗制度，形成科学合理就医秩序。

二、工作内容

（一）规范分级诊疗程序

1.一般程序

（1）坚持基层首诊、分级医疗的原则。

建立并规范基层首诊、分诊工作机制。

乡村两级医疗机构在乡镇卫生院专业技术人员的指导下，按照目前我区的乡村医生与服务对象所签订的条约内容提供服务，主要做好初诊处理工作，为康复期和慢性病人提供一般诊疗服务。

基层首诊医生根据病情确定患者是否需要转诊，参加城镇医保的居民首诊医疗机构，可根据实际灵活确定，一般不确定为三级医院。

（2）坚持双向转诊，急慢分治的原则。

通过开展区乡一体化管理、建立医疗联合体等多种形式，引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制，使不同疾病以及同一疾病不同治疗阶段能在不同级别的医院治疗。

常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。

鼓励优先开展医疗联合体内部的转诊工作。

区级定点医疗机构医务人员在接诊参保患者时，应了解其在下级医疗机构诊疗及转诊情况；

对越级首诊的患者，有责任告知其分级诊疗流程、基本医保政策，同时尊重患者的自由择医权。

2.转诊手续办理

乡镇卫生院上转至区级医院时，需开具《转诊证明》，并由院长签字、卫生院盖章。

区人民医院上转至市内三级医院开具《转诊证明》时，由区人民医院相关科室主任签字、并说明转诊的理由，经院长审批，医院盖章后方可进行转院。

同时，要将《转诊证明》在患者转诊一周内报区合医中心备案。

鉴于花园屯乡居住的参合患者离新荣区人民医院较远，离xx市区内医院较近的实际，花园屯乡居住的参合患者对因技术、设备等能力所限乡镇卫生院、分院不能完成救治工作的，经卫生院开具《转诊证明》后，患者可到xx市新荣区确定的市内定点医院住院就诊，诊疗费用不得超过分级诊疗病种补偿最高限额标准。

住院时需出具所居住村村委会证明，并经乡合管员核实、签字、盖章。

对长期在外务工人员或在参合地以外居住的人员，出具在外务工或在外居住的相关证明后，按照参合地新农合有关规定到居住地相应医疗机构就诊。

3.特殊情况

对于异地发病患者或需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0－7岁婴幼儿、重度残疾人、孕产妇、急重危患者、精神病患者等，按照就近、就急原则进行治疗，由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内到统筹地区基本医保经办机构办理备案。

为扶持中医药事业发展，城乡参保居民可直接选择市、县、乡任意级别和类别的中医医疗机构就近就诊，无需开具《转诊证明》。

（二）确定分级诊疗医疗机构及就诊范围

将区、乡、村三级医疗机构全部纳入分级诊疗实施范围，因区人民医院服务能力不足，按照距离近、质量优的原则，选择xx市惠林医院、xx天才医院、xx市二医院、xx新建康医院、xx现代（集团）、xx市华兴疼痛医院、xx康复医院、xx仁爱医院、xx华康手外科医院、xx新和医院、新荣区复康医院作为分级诊疗区级定点医院并签订新农合分级诊疗服务协议。

根据我区各级定点医疗机构的服务能力，首批选择18个病种为乡镇卫生院及分院基本诊疗病种。

各病种补偿最高限额附后（见附件1）。

区级定点医疗机构首批选择126个病种为区级基本诊疗病种，实行最高限额补偿（见附件2）。

（三）明确医保支付政策

1.坚持按照病种管理、差别化支付的原则，提高区、乡、村三级医疗机构住院报销比例，拉开区、乡、村三级医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距。

2.各级分级诊疗定点医疗机构结合实际服务能力，严格按照分级诊疗病种范围进行诊治。

区合医中心、区内各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则,完善区外转诊制度。

区级定点医院所确定的126个病种、乡镇卫生院及分院所确定的18个病种，除急诊外未履行转诊手续的，仅将最高限额费用纳入补偿范围，并按经治医院相应补偿比例下浮20%。

对于急慢性咽炎等50个病种在区内医疗机构外就诊的，实行按病种定额付费下浮20%的定额给予报销（见附件3）。

属于我区城镇职工医保、城镇居民医保分级诊疗病种范围的，但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊治的（急诊、抢救除外），执行分级诊疗病种规定，按相应比例再下浮20%报销；

病种付费方式按照我省、市、区相关政策规定执行并适时调整；

属于异地居住的城镇医保异地就医，按照异地居住就医相关城镇医保政策执行。

不属于我区分级诊疗病种范围确需转外治疗的，按照基本医保现行政策执行。

同时区内各级医疗机构要明确转诊服务流程,对不符合转诊的病人，不得出具转诊证明；

确保按规定合理转诊。

危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗。

通过加大分级诊疗制度的宣传力度，2017年，对除急诊、抢救外未履行转院手续越级诊治的分级诊疗病种，基本医保不再予以报销。

（四）强化医疗机构服务能力

1.加强基层医疗机构人才培养、引进和使用，为我区基层医疗机构定向招聘医学本科生。

推进医师多点执业，区级医院应抽调主治医师以上医生到基层工作。

2.结合优质医疗资源下沉，加强区级公立医院临床专科建设，提升区级公立医院综合服务能力，重点加强区内常见病、多发病相关专业，传染病、精神病及急诊急救、重症医学、血液透析、儿科、中医、康复等临床专科建设。

我区每年遴选外转率靠前的5个左右常见病种，由医联体内的核心医院和对口支援的市内医院与区级医院共同制定切实可行的帮扶方案，逐步使这些疾病能在我区得到诊疗。

推进二级以上医院检查检验结果互认。

强化乡镇卫生院、分院基本医疗服务功能，提升我区有条件的乡镇卫生院急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、儿科等医疗服务能力。

3.合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强区级医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。

凡由上级医院下转的患者，基层医疗卫生机构可延续其治疗处方，并纳入医保报销范畴。

4.在我区基层医疗卫生机构推广中医药适宜技术，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，提高中医药门诊治疗报销比例。

（五）开展基层签约服务

加快推进基层医疗卫生机构与居民之间建立相对稳定的签约服务关系，签约医生在为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理一体化服务的同时，指导患者从首诊开始合理有序就医。

在乡镇卫生院、分院开设全科医生门诊，全面负责本医疗卫生机构全科诊疗和转诊工作。

加强基层全科医生的培养、引进和使用，到2017年，区址居民拥有6名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

（六）建立双向转诊机制

1.明确医疗机构在分级诊疗中的职责。

区级定点医疗机构和乡镇卫生院及分院要建立双向转诊绿色通道,成立领导小组、分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务。

区级定点医疗机构负责区内常见病、多发病诊疗，为符合条件的患者及时提供转诊服务；

乡镇卫生院、村卫生室落实基层首诊并做好下转患者的继续治疗、护理及康复指导工作。

2.完善医疗机构上下联动机制。

目前，区人民医院已成为xx市第三人民医院医疗联合体合作单位，省肿瘤医院对区人民医院进行对口支援，并签订了双向转诊协议，协议双方明确了转诊流程以及双方责任义务，要进一步完善这一联动机制。

3.实行转诊负责制，确保工作有效衔接。

区内各级各类医疗机构均应明确转诊服务机构和工作人员，根据接诊医生的建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连续诊疗和转诊服务，同时依据上转预约情况预留一定比例的门诊号源和住院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。

对检查充分、诊断明确的患者可直接办理住院手续，不再做重复检查；

对适合向下转诊的患者要及时转至下级医疗机构，并做好后续治疗交接工作；

下级医疗机构要结合上级转诊医院的诊疗建议，根据病情制定适宜的治疗方案。

及时做好转诊信息录入、收集、整理，保管好各类转诊资料。

（七）加强分级诊疗管理

1.加强病种审核管理制。

区级定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；

严禁拒收、推诿重症患者；

严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。

定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。

2．健全转诊信息报送制度。

区内各级医疗机构要定期汇总转诊患者情况，报区合医中心备案，同时就转出患者病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作。

并定期向社会公布转诊情况。

3.实行违规处罚制度。

对于定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊、转院程序，不履行告知患者转诊、转院义务，违反分级诊疗协议管理相关条款的，予以警告诫勉和通报批评，造成严重影响或后果的取消其定点医疗机构资格。

（八）加快推进信息化建设

统筹规划区内医疗卫生信息化建设，建立双向转诊信息平台和远程医疗服务网络。

推进电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。

区人力资源社会保障、区卫生计生部门要指导医疗机构充分利用“社会保障卡”“居民健康卡”等功能，做好参保患者在医疗机构就医、转诊的身份认证、信息记录、信息查询、转诊办理、费用支付和待遇结算等，简化转诊、结算手续程序，促进跨区域、跨机构就诊互通互联、信息共享,最大程度方便参保人员就医。

三、组织实施

（一）加强组织领导。

切实加强组织领导，全面贯彻国办发〔20xx〕70号和X政办发【20xx】97号文件精神，将建立分级诊疗制度纳入公立医院综合改革之中，列入政府的工作目标和考核目标，建立问责制。

区内各级各类医疗机构要成立双向转诊组织机构，明确分管领导、承办科室和专兼职人员，制定实施方案，及时协调解决工作中发现的问题，确保分级诊疗双向转诊工作落实到位。

（二