第5课：创伤和战伤PPT课件下载推荐.ppt

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抗利尿激素ADH使肾小管回收水分，维持血容量。

胰高糖素、甲状腺素有利于维持生命器官的功能。

全身反应-神经内分泌系统变化,交感神经-肾上腺髓质轴：

儿茶酚胺（包括肾上腺素、去甲肾上腺素）心率，心肌收缩外周血管收缩重要脏器血液灌注,肾素血管紧张素醛固酮系统：

参与维持血容量的稳定,全身反应-代谢变化,机体处于分解代谢的状态：

基础代谢率上升；

能量消耗增加；

糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加；

高血糖、高乳酸血症，血游离脂肪酸和酮体增加；

尿素氮排出增加，出现负氮平衡；

水、钠潴留，钾排出增多，钙、磷代谢异常。

全身性炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）,SIRS是“免疫亢进”的表现，促炎反应占优势，由于机体对外界刺激反应过于强烈,招致细胞损伤。

SIRS需具有以下两项或两项以上的体症：

体温38或36；

心率90次/分；

呼吸20次/分或PaCO24.3kPa；

白细胞数12.0109L或4.0109/L或幼稚细胞10%。

主要脏器的功能变化,心血管：

血容量减少儿茶酚胺维持血液灌流；

如血容量减少1000ml，可发生休克、心率失常甚至心衰。

肺：

换气抑制呼吸性酸中毒；

换气过度呼吸性碱中毒；

严重损伤、休克时可发生急性呼吸窘迫综合征ARDS。

肾：

肾血流抗利尿激素、醛固酮保留体液；

血红蛋白、肌红蛋白损伤肾小管急性肾衰。

主要脏器的功能变化,肝：

肝血流量、胆红素和转氨酶、蛋白代谢和解毒作用胃肠：

创伤应激、再灌注后胃酸、胃粘膜缺血、粘膜屏障破坏应激性溃疡。

脑：

中枢受损体温失衡；

脑血流低氧血症脑水肿；

颅脑创伤躁动、嗜睡、昏迷。

病理-组织修复和创伤愈合,基本方式：

由伤后增生的细胞和细胞间质再生繁殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。

完全修复：

理想的修复，组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。

不完全修复：

组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成。

组织修复的基本过程,一、局部炎症反应阶段：

创伤后立即发生，持续3-5天；

血管和细胞反应，机体免疫应答；

血液凝固和纤维蛋白的溶解；

清除损伤或坏死的组织。

二、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：

伤后24-48小时开始；

成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移；

新生成的组织基质和毛细血管构成肉芽组织。

组织修复的基本过程,三、组织塑形阶段：

伤后3-5天；

新生组织进一步改构和重建；

增加胶原纤维交联和强度；

降解多余的胶原纤维；

消退过度的毛细血管网并减少伤口粘蛋白和水分。

伤口疤痕抗张力伤后1周达3伤后3周达20伤后3月达80胃肠道疤痕的抗张力术后3周50,特殊组织修复过程,骨折愈合：

主要经历局部血管反应及血肿形成、骨折断端组织的坏死和吸收、细胞增殖和骨痂形成及改建和重塑，是机体最完善的组织愈合之一。

特殊组织修复过程,神经组织修复：

脑和脊椎的神经细胞破坏后不能再生，形成胶质瘢痕；

神经细胞体存活时神经纤维可进行再生；

创伤性神经瘤如断端间距过大，或被血肿、瘢痕或异物等阻隔时，神经纤维可与结缔组织缠绕成团，最终形成神经瘤。

创伤愈合的类型,一期愈合：

多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。

修复以原来的细胞为主结构和功能修复良好。

二期愈合：

多见于损伤程度重、范围广、坏死组织多，常伴感染而未经早期处理的伤口。

以纤维组织修复为主；

影响结构和功能恢复。

影响创伤愈合的因素,病理-创伤并发症,感染：

开放性创伤一般都有污染；

闭合性创伤如累及消化道和呼吸道也容易发生感染。

休克：

早期为失血性休克晚期可发生感染性休克。

脂肪栓塞综合征：

常见于多发性骨折可造成肺通气功能障碍甚至呼吸功能不全。

病理-创伤并发症,应激性溃疡：

多见于胃、十二指肠；

可发生大出血或穿孔。

凝血功能障碍：

主要由于凝血物质消耗、缺乏，抗凝系统活跃。

器官功能衰竭：

多组织的严重损伤可造成机体严重的炎症反应；

休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素作用；

缺血、缺氧、炎症介质和细胞因子的作用。

创伤的诊断,病史：

受伤情况（致伤原因、受伤时间和地点、受伤体位）；

伤后表现及演变过程（疼痛部位、出血情况和处理）；

伤前情况（既往疾病史、药物过敏史）体格检查：

对生命体征平稳者，可仔细检查；

对伤情较重者，可先急救，在抢救中逐步检查。

体格检查,全身检查：

特别注意精神状态，当发现体温过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢体发绀等情况时须深入检查。

详细检查：

根据受伤史或某处突出的体征进行详细检查；

对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面；

对于伤情较重者应在手术室进行，并注意内脏损伤可能。

伤口检查,形状特点：

枪弹伤圆形或椭圆形；

爆炸伤哆开式或拖把状；

污染状况：

清洁伤口一期缝合；

火器、爆炸清创后缝合,伤口异物：

必要时X线摄片检查,伤口检查,辅助检查,实验室检查：

血常规、尿常规、电解质、肾功能、胰淀粉酶等。

穿刺和导管检查：

胸腔穿刺、腹腔穿刺、留置导尿、中心静脉压、心包穿刺；

注意区分假阳性和假阴性，多点穿刺、多次穿刺。

影像学检查：

X线平片、CT、超声检查或选择性血管造影DSA等。

创伤检查的注意事项,发现危重情况（如窒息、大出血、心脏骤停等）必须立即抢救，不能为检查而耽误抢救时机；

检查步骤尽量简捷，检查动作谨慎轻巧；

重视症状明显的部位，寻找隐蔽的损伤；

接收批量伤员时，注意异常安静的病人；

难以确诊的损伤应在对症处理中密切观察。

创伤的处理-急救,急救的目的：

挽救生命；

优先解除危及生命的情况；

尽可能稳定伤情；

为转送和后续治疗创造条件。

创伤的处理-急救,现场急救ABCAirway气道Birthing呼吸Circulation循环必须优先抢救的急症：

心跳、呼吸骤停；

大出血；

张力性气胸；

休克等。

急救技术,创伤的处理-后续救治,判断伤情：

I.致命性损伤；

II.生命体征尚属平稳；

III.潜在性创伤呼吸支持：

维持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，保持足够供氧。

循环支持：

纠正休克，心脏按压或除颤，对心包填塞者行心包穿刺。

镇静止痛和心理治疗：

剧烈疼痛可诱发或加重休克，应选用药物镇静止痛；

心理治疗防治伤后精神病。

气胸的处理,创伤的处理-后续救治,防治感染：

抗菌素伤后2-6小时内使用起预防作用，延迟用药起治疗作用，需延长持续用药时间。

开放性创伤需加破伤风抗毒素。

密切观察：

严密注视伤情变化，特别是对怀疑有潜在性损伤的病人。

支持治疗：

维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给与营养支持。

创伤的处理-急救程序,急救原则先救命，后治伤把握生命体征，迅速评估伤情；

对生命体征的重要改变迅速做出反应，如心肺复苏、抗休克及紧急止血等；

重点询问受伤史，分析情况，仔细检查；

实施诊断性穿刺或必要的辅助检查；

进行确定性治疗。

创伤的处理-批量伤员的救治,分清轻伤、重伤；

对一般轻伤者，就地处理后转送后方；

重伤员中确定需优先救治者，紧急处理后，按轻重缓急顺序及时组织后送；

后送前以及后送途中要密切注意伤情变化，并作相应处理；

救治机构接收伤员后应进行检伤分类。

创伤的处理-闭合性创伤的治疗,常用物理治疗如冷敷、热敷或红外线治疗、包扎、制动、药物治疗；

注意检查深部组织器官有无损伤，避免漏诊和延误治疗；

骨折脱位先复位；

外固定或内固定。

创伤的处理-开放性创伤的处理,除擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤可用非手术治疗，其他均需手术处理。

伤口分类：

清洁伤口（无菌手术切口）、污染伤口（有细菌污染而未构成感染）和感染伤口清洁伤口：

直接缝合污染伤口：

清创术，直接缝合或延期缝合感染伤口：

先引流，再做其他处理,创伤的处理-全身治疗,体液调整：

纠正脱水，控制补液量和补液速度，谨防“水中毒”；

动态监测血钾浓度，酌情补钾；

大量输血、胰腺损伤、肠瘘时注意补钙；

维持内环境平衡，注意呼吸性和代谢性混合失衡。

创伤的处理-全身治疗,抗感染（对于以下情况可预防性使用抗生素）污染重、失活组织和血凝块较多的开放性创伤；

颌面、胃肠道和会阴部损伤；

组织缺氧时间长；

机体抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。

营养支持：

纠正代谢平衡，促进恢复。

康复治疗：

包括物理治疗和功能练习。

战伤救治原则,战伤的定义：

在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤。

现代战争中，多因素造成的复合伤明显增多，如火器伤复合烧伤，烧伤复合冲击伤、放射复合伤和化学复合伤。

战伤救治技术,火线急救，挽救生命：

包括保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定和搬运、后送等；

在检伤分类的基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定。

伤口处理原则：

尽早清创，除头、面、收和外阴部外，一般禁止初期缝合。

火器伤,定义：

以火（炸）药为动力发射的投射物引起的损伤，是战时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等投射物击中人体造成。

特点：

损伤重、范围大（原发伤道、挫伤区、震荡区）、易感染。

诊疗关键：

尽早清创，不宜一期缝合，积极抗感染和支持治疗。

冲击伤,定义：

冲击波的超压和负压引起的损伤，主要造成含气器官如肺、听器和胃肠道的损伤，强超压还可导致内脏破裂和肋骨骨折等，但一般较少造成体表损伤（外轻内重）。

多处受伤、复合伤多、伤情重、发展快、死亡率高。

控制输血输液的速度与用量，减少肺水肿；

中耳冲击伤时禁止填塞、冲洗，或向中耳内滴注药液。

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