欧洲呼吸窘迫综合征管理指南解读优质PPT.pptx
《欧洲呼吸窘迫综合征管理指南解读优质PPT.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《欧洲呼吸窘迫综合征管理指南解读优质PPT.pptx（52页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
由于早期干预治疗，目前经典型RDS已不多见，但如果根据使用肺表面活性物质进行诊断则存在过度诊断。
RDS发病率与胎龄的关系,近年来大型临床试验表明胎龄2629周患儿接受早期CPAP治疗后，约有50%无需气管插管或肺表面活性物质治疗。
尽早干预，尽可能提高存活率，同时最大程度减少潜在的不良反应。
RDS的防治目标,RDS的预防干预应在出生前开始，需要一个包括儿科和产科医生在内的围产团队共同参与。
早产前往往会出现一些征兆，使医生有足够的时间考虑如何进行干预，包括宫内转运（产妇）至合适地点进行分娩。
超声检查宫颈长度及检测阴道分泌物中胎儿纤维联接蛋白含量有助于预测是否存在早产风险。
二、产前预防,存在RDS风险的早产儿应在具备专业复苏技术、能提供后续呼吸支持（包括进行气管插管和机械通气）的中心出生。
如果超早早产儿能在三级医院接受初步的医疗处理，他们的远期预后会更好。
发生未足月胎膜早破时使用抗生素可以推迟早产发生，但由于阿莫西林克拉维酸复合剂会增加新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生风险，应尽量避免使用。
对先兆早产孕妇使用硫酸镁可以降低新生儿脑瘫的发生率。
对既往有早产病史及宫颈过短的产妇进行孕激素补充治疗可以延缓早产的发生。
短期使用保胎药可以延缓分娩，从而能够将产妇安全转运到围产中心，并争取足够的时间使产前激素起效。
产前激素治疗：
对预期早产的产妇进行产前激素治疗可以降低新生儿病死率，单疗程产前激素治疗对产妇和胎儿短期内无不良影响。
产前激素治疗可以降低RDS、脑室内出血及NEC的发生率。
目前推荐对所有孕34周前先兆早产的产妇进行产前激素治疗。
对于孕3436周的产妇，产前激素治疗并不能明显改善早产儿预后。
足月选择性剖宫产产前给予激素治疗可以降低重症RDS发生率。
（鉴于激素可能导致的远期神经发育不良结局，2019版已不推荐孕周34周以上有自发早产倾向及胎龄3739周选择性剖宫产的孕妇产前使用激素）,产前激素治疗的最佳时间是距分娩24h至7d内，超过14d则疗效降低。
疗程：
首次剂量地塞米松治疗结束后1周可对先兆早产孕妇重复单疗程治疗，这样可以降低RDS及其他短期内危及胎儿健康的疾病的发生率，但胎儿出生体重会有所下降。
多疗程激素治疗对胎儿生长存在一定影响，因此目前对超过1个疗程的产前激素治疗仍存在许多担忧，有待进一步的长期研究。
推荐1应将存在极早早产高危风险的孕妇应该转运至具备诊治RDS经验的围产中心。
2对所有孕周23-34周存在早产风险的孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗。
3再次出现早产征象时，如果距第1个疗程产前激素治疗已超过2-3周且胎龄33周可给予第二疗程。
4对孕周37周胎膜早破的孕妇应给予抗生素治疗以降低早产风险。
5对可能早产的孕妇应考虑短期使用宫缩抑制剂进行保胎治疗，以争取时间完成一个疗程的产前激素治疗和（或）将孕妇安全转运至围产中心。
三、产房复苏,近年有证据表明，对于出生时不需要立即复苏的早产儿，延迟脐带结扎更有益处，如减少IVH，提高血压及血容量，减少出生后对输血的需求以及NEC的发生，但并不能降低死亡率和重度IVH的发病率。
新生儿稳定后需要适当刺激以建立良好的呼吸，对于产房内自主呼吸良好的新生儿，尽早选择面罩或鼻塞持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP），能减少后期气管插管和机械通气的应用。
目前已明确，使用100%纯氧进行复苏与使用空气进行复苏相比，前者会增加足月和近足月新生儿病死率。
100%纯氧对早产儿可能同样有害，现在指南推荐在患儿出生后应使用空氧混合器进行混合给氧，并调节吸入氧浓度使患儿血氧饱和度与正常新生儿生后上升趋势一致。
和纯氧相比，使用空气复苏能降低需要复苏的足月儿病死率，但对于超早产儿不利于心率的恢复，并增加病死率。
有关窒息复苏的用氧问题,初步复苏稳定生命体征后，将患儿包裹在塑料薄膜中或置于远红外保暖台后转移到新生儿重症监护室（NICU）可以降低胎龄小于28周患儿低体温的发生率。
目前一项试验在这个方法的基础上添加加热床垫并与未添加进行对比，发现加热床垫会增加患儿发生过热的风险。
将复苏气体进行加热和湿化同样有助于维持患儿体温。
产房温度同样十分重要。
保暖,
（1）延迟脐带结扎至少60s有助于胎盘-胎儿输血。
（2）有自主呼吸的早产儿，面罩或鼻塞CPAP的初始压力至少6cmH2O。
（3）复苏时应使用空氧混合仪供氧。
胎龄28周的极早产儿，复苏初始氧浓度从30%开始；
胎龄28-31周的早产儿，可采用21%-30%的氧；
32周以上采用21%的氧。
推荐,（4）对于面罩或鼻塞正压通气无效的早产儿可给予气管插管，需要气管插管的早产儿建议补充PS。
（5）产房复苏时应将胎龄28周的早产儿置于塑料袋中或包裹在塑料薄膜中并置于远红外辐射台，以减少低体温的发生。
（6）置于辐射保暖台的患儿应在10min内实现伺服控制，以避免过度加热。
PS在RDS治疗中的重要作用已毋庸置疑，如需插管应立即给予PS，经气管插管给药是最经典途径。
经气管插管注入肺表面活性物质（INSURE）技术已被广泛应用于临床，可以在没有持续机械通气的情况下给予PS，并认为该技术可以降低支气管肺发育不良（BPD）的发生。
近年来，微创PS注入技术（LISA）已逐渐应用于临床，该技术在降低机械通气需求、减少BPD和死亡率方面更具有优势。
四、肺表面活性物质治疗,但需注意，由于RDS为自限性疾病，对于RDS轻症患儿可以不使用PS治疗，避免喉镜带来的不适感和气管插管的潜在危害。
近年来，早产儿生后早期应用CPAP减少了后续PS和机械通气的使用，从而避免了气管插管。
（一）肺表面活性物质剂量一支经验丰富的新生儿复苏或维持生命稳定团队对于肺表面活性物质治疗是必不可少的，磷脂剂量至少需要100mg/kg，但也有药代动力学和临床数据建议200mg/kg剂量药物半衰期更长，且疗效更佳。
如果需要肺表面活性物质治疗，尽早给药可以提高存活率，但需要注意的是目前尚无可靠的预测试验可以明确该患儿是否存在进展为严重RDS的风险及气管插管过程本身是否有害。
多年来普遍认为对超早早产儿给肺表面活性物质预防可以提高存活率。
由于近年来技术的发展，对存在自主呼吸使用CPAP的患儿，可以不经气管插管给予气管内肺表面活性物质，而是使用细导管给肺表面活性物质，可以避免传统气管插管，目前已证实通过这些技术确实不需要气管插管和机械通气就能达到预期临床效果。
仍然会有部分患儿需要产房内气管插管以稳定生命体征，对于这些患儿应在影像学确诊RDS前开始肺表面活性物质治疗。
重复给药问题：
首次剂量肺表面活性物质治疗后可能需要加用一次。
一项随机试验表明两剂效果优于单剂，一项猪肺磷脂注射液（固尔苏）研究发现三剂与单剂相比可以降低病死率（13%比21%），降低肺气漏发生率（9%比18%）。
实际用药方案应灵活多变，应根据患儿临床情况、氧需求量及药代动力学参数考虑重复用药的时机。
重复使用INSURE技术同样适合于接受CPAP治疗后氧需求量仍增加的RDS患儿。
目前批准用于新生儿RDS的肺表面活性物质有多种不同制剂，包括人工合成的（无蛋白）和天然的（来自动物肺组织）产品。
目前欧洲所使用的肺表面活性物质如表2所示。
表22013年欧洲批准使用的肺表面活性物质制剂商品名来源制造商推荐剂量（每次）,通用名,Poractantalfa,Curosurf,猪ChiesiFarmaceutici（意大利）100200mg/kg（1.252.5ml/kg）,
（二）肺表面活性物质制剂,天然肺表面活性物质在降低肺气漏发生率和病死率方面优于人工合成制剂，因后者仅含有磷脂。
一项小型试验将猪肺磷脂（固尔苏，意大利ChiesiFarmaceutici）和牛肺磷脂（贝拉康坦，美国RossLaboratories）用于抢救治疗进行对比，发现前者能更快地改善患儿氧合。
总之，固尔苏200mg/kg较贝拉康坦100mg/kg或固尔苏100mg/kg在治疗RDS方面更具优势。
推荐
（1）应给予RDS患儿动物源性PS。
（2）当患儿需要气管插管时，PS应在气管插管连接的侧管中给予。
（3）LISA是有自主呼吸的CPAP患儿使用PS的首选方式，前提是临床医生对此技术有经验。
（4）对于有持续高氧需求的RDS患儿，若能排除其他问题，则应给予第二剂，个别给予第三剂PS。
目前已明确过度氧疗会导致早产儿视网膜病（ROP），并且一定程度上还与BPD相关。
血氧饱和度波动同样会增加ROP发生风险。
近来几项大型试验正在进行中，研究人员将患儿随机分为2组，将目标血氧饱和度分别控制在85%89%和91%95%进行对比，目的是明确血氧饱和度控制在较低临界值是否安全有效。
五、复苏稳定后的氧疗,推荐1、接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在90%95%。
2、肺表面活性物质治疗后，应快速降低FiO2，避免出现血氧高峰。
3、应避免患儿出生后血氧饱和度（SaO2）的波动。
无创通气支持技术目前已广泛应用于新生儿临床，包括经鼻CPAP（NCPAP）；
无创间歇正压通气（NIPPV）；
双水平气道正压（BiPAP）；
加温湿化高流量鼻导管通气（HFNC）；
无创高频震荡通气（NHFOV）。
为使无创通气临床应用规范化，达到更好的治疗效果，我国也制定了早产儿无创呼吸支持的临床应用建议供新生儿临床医生参考。
尽管其他新型无创通气模式也被逐渐应用于临床，但CPAP作为经典的无创通气模式，现仍被认为是最佳的无创呼吸支持模式。
六、无创呼吸支持,推荐
（1）所有具有RDS风险的早产儿，生后应即刻使用CPAP，例如胎龄30周不需要插管的早产儿。
（2）早期治疗量PS联合CPAP是RDS患儿的最佳管理方案。
（3）NIPPV可以减少拔管失败率，但可能无法带来长期的好处，如降低BPD。
（4）在呼吸机撤离阶段，HFNC可用于一些早产儿来替代CPAP，能够减少鼻部压伤。
机械通气的目的是保持患儿可以接受的血气指标，并尽可能减少肺损伤、血流动力学障碍及其他不良事件（如导致神经系统损伤的低碳酸血症）的发生。
虽然机械通气会损伤肺组织，但对于许多CPAP治疗无效的RDS患儿是十分必要的。
七、机械通气策略,推荐
（1）RDS患儿应用其他无创通气方式失败后，可以进行机械通气。
机械通气时间应最短化。
（2）初始通气模式由临床小组任意选择；
但若使用传统机械通气，应采用目标潮气量容量通气模式。
（3）咖啡因有助于撤机。
对有机械通气高风险的患儿，
升级会员 