病理生理肝功能衰竭PPT文档格式.ppt

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,性格行为轻微改变,肝昏迷=肝性脑病？

精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,肝性脑病,一、肝性脑病的分类与分期,中枢,？

星形胶质细胞增多脑水肿,肝性脑病的发病机制,氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说GABA学说,肝性脑病,假说一氨中毒学说,肝性脑病发病机制,提出依据,肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变。

80%的肝昏迷患者血氨升高,中心论点,肝功能严重受损,血氨水平升高,进入脑组织中氨增多,脑功能障碍,氨中毒学说,

（2）氨的生成过多,1.血氨升高的原因,

（1）氨的清除不足,主要来源：

肠道次要来源：

肾脏和肌肉（禁食时）,氨中毒学说,鸟氨酸循环障碍，氨清除不足,1.血氨升高的原因-清除不足,肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,BloodNH3,氨清除不足,ATP合成鸟氨酸循环的酶系统受损或底物缺失,protein,NH3,NH3,urea,血NH3,门-体分流,氨清除不足,NH3,肝衰竭,ATP合成鸟氨酸循环的酶系统受损或底物缺失,NH3,NH3,NH3,鸟氨酸循环,尿素,尿素,尿素,尿素,尿素,尿素,75,25,肝肠循环,正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。

（细菌）,1.血氨升高的原因-产生增加,肠道是血氨产生增多的主要途径,肝功能不全时：

肝硬化门脉回流受阻肠粘膜淤血水肿消化吸收残留蛋白NH3肠蠕动细菌丛生上消化道出血血液蛋白质NH3合并肾功能障碍氮质血症弥散入肠道的尿素NH3,氨产生增加,肠内pH高低直接影响肠氨的吸收，影响血氨的水平：

NH3+H+NH4+随粪排出肠内pH5.0，血液向肠腔内排泌NH3，称酸透析。

H+,NH3,谷氨酰胺,肾小管上皮细胞,管腔,血液,NH4+,NH3,肾脏（碱性环境下）,NH3刺激呼吸中枢通气过度呼吸性碱中毒,氨产生增加,肌肉（活动）,氨产生增加,

（1）干扰脑能量代谢,ATP,2）NADH消耗,3）ATP消耗,1）-酮戊二酸消耗,氨的脑毒性,2、氨对脑的毒性作用,

（2）使脑内神经递质发生改变,氨的脑毒性,干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性,（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：

与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,氨的脑毒性,氨中毒学说,氨,上消化道出血-细菌分解蛋白-氨肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨肾功能-氮质血症-氨,产生,清除能力（ATP-合成尿素-氨堆积）,氨,氨,肠道氨吸收,NH3,NH3,NH3,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质抑制性递质,NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导,问题：

部分患者无血氨；

降低氨后并未使有些患者好转；

急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关.,昏迷,氨中毒学说,假说二假性神经递质学说,肝性脑病发病机制,提出依据,部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性,用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复,中心论点,肝功能严重障碍,假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积,神经冲动传递障碍,中枢神经系统功能障碍,昏迷,假性神经递质学说,正常及假性神经递质,假性神经递质学说,二者结构相似，功能相差10倍左右,肠,肝,脑,Normalmetabolism,酪胺苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,假性神经递质学说,1、假性神经递质如何产生,酪胺苯乙胺,脑中假性神经递质机制,假性神经递质学说,酪氨酸,苯丙氨酸,苯乙胺,酪胺,MAO活性,肝衰竭,门-体分流,酪胺苯乙胺,脑中假性神经递质机制,酪氨酸,苯丙氨酸,苯乙胺,酪胺,门-体分流,Octopaminephenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,脑中假性神经递质机制,酪胺苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,苯乙胺,酪胺,MAO活性,肝衰竭,取代正常神经递质，影响中枢功能。

如：

取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持昏迷；

取代锥体外系神经原神经递质朴翼样震颤，共济失调,2、假性神经递质如何引起肝性脑病,假性神经递质学说,假性神经递质学说,脑干网状上行激活系统（激活大脑皮层）,多神经元交换、多突触,假性神经递质堆积,神经冲动传递（-）,真性递质被竞争性取代,CHOHCH2NH3,CHOHCH2NH3,HO,HO,去甲肾上腺素,苯乙醇胺（假）,皮层昏迷,背景1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷,提出该假说,结构相似,肠道细菌+蛋白质芳香族AA肝功能差中枢系统羟化,假性神经递质学说,假说三血浆氨基酸失衡学说,肝性脑病发病机制,提出依据,肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降（decreasefrom33.5to0.61.2）,纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善。

（branched-chainaminoacids,BCAA）（aromaticaminoacids,AAA）,中心论点,BCAA/AAA,AAA竞争入脑增多,抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成,BCAA,AAA,血浆氨基酸失衡学说,1、氨基酸失衡的原因,肝衰竭,胰高血糖素,蛋白质分解,胰岛素,利用BCAA,AAA糖异生,AAA,BCAA,血浆氨基酸失衡学说,2、氨基酸失衡引起脑病的机制,血浆氨基酸失衡学说,与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。

是假性神经递质学说的补充和发展。

血浆氨基酸失衡结果：

血浆氨基酸失衡学说,正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。

氨基酸失衡学说,现象：

发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。

为什么？

骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解-支链AA蛋白分解代谢-大量芳香族AA产生芳香AA肝功能差芳香族AA转化糖受阻-芳香AA,芳香AA,支链AA,与支链AA竞争入血-脑屏障,假性递质,网状系统,昏迷,问题：

1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；

2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转,胰岛素/胰高素-分解代谢,血浆氨基酸失衡学说,假说四GABA学说,肝性脑病发病机制,提出依据,实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高,肝性脑病患者脑内GABA受体增加,-aminobutyricacid,GABA,脑内GABA作用示意图,中枢抑制,谷氨酸,NH3可增强GABA能神经活动：

NH3可促使GABA-A受体与配体结合能力增加；

虽然全脑GABA水平不变，但突触间隙GABA水平增高；

脑内NH3增高通过一系列调节使神经类固醇物质（如：

四氢孕烯醇酮和四氢脱氧皮质酮）GABA-A受体活性,主要论点,GABA学说,目前，此学说尚建立在动物实验基础上,背景：

1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。

后发现动物和人患者GABA受体增多。

致病机制：

肠细菌合成GABA,GABA,肝清除能力,血脑屏障,*突触后膜GABA受体并结合GABA*细胞外Cl-离子内流神经原超极化中枢N系统抑制,昏迷,GABA学说,-氨基丁酸学说,综合学说,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA转氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,肝性脑病发病机制,其它因素的作用,1、低血糖2、脑水肿3、碱中毒NH3刺激呼吸中枢通气过度呼吸性碱中毒腹泻、呕吐、利尿低钾性碱中毒pHNH3+H+NH4+pH另碱中毒时，肾产氨，血氨。

严重碱中毒和低钾血症本身中枢功能障碍昏迷,肝性脑病发病机制,1、消化道出血常见、重要的诱因,

（一）氮的负荷增加,a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨,b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性物质的敏感性。

2、摄入过量蛋白质饮食,3、输血或服用含氨药物,肝性脑病的诱因,肝性脑病影响因素,5、利尿剂使用不当：

引起肾前性氮质血症低钾性碱中毒。

肝性脑病的诱因,

（一）氮的负荷增加,4、氮质血症：

直接向脑提供过多氨。

尿素弥散入肠，产NH3,6、感染a、内源性氮负荷b、增强脑对氨等毒性物质的敏感性,肝性脑病影响因素,肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹泻等。

止痛、镇静、麻醉药使用不当a、药物蓄积b、GABA受体结合位点,

（二）血脑屏障通透性增加,（三）脑敏感性增高,肝性脑病影响因素,肝性脑病的诱因,肝性脑病防治的病理生理基础,谨防诱因纠正高血氨：

口服新霉素，乳果糖纠正氨基酸失衡人工肝肝移植,肝性脑病防治,肝肾综合征,Hepatorenalsyndrome,定义:

是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。

急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，亦属肝肾综合征。

假性肝肾综合征：

是指同一病因使肝和肾同时受到损害的情况。

肝肾综合征的病因和类型：

肝肾综合征,肝肾综合征的发病机制有效循环血量肾血管收缩：

交感神经R-A-A系统激肽释放酶激肽异常、LTs内皮素-1内毒素血症,典型病例,患者，男，52岁。

3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。

患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。

体检：

神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。

吞钡X线提示食道下静脉曲张。

实验室检查：

胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88mol/L。

入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。

第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。

脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，血压60/40mmHg，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。

经降氨后症状无改善，乃静脉滴注左旋多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。

问题：

1、病人肝功能不全发生的原因是什么？

有何根据？

2、病人为什么出现精神神经症状？

简述其发生机制？

3、病人两次出现精神神经症状的诱因是什么？

4、分析病例中采取的治疗措施是否合理，依据是什么？

Thankyouverymuch!