版医院感染管理质量考核标准Word下载.docx

版医院感染管理质量考核标准Word下载.docx

《版医院感染管理质量考核标准Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《版医院感染管理质量考核标准Word下载.docx（67页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

4.建立完善的科室院感管理文档

4.1医院相关部门发布与院感有关的文件

4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度

4.3院感管理质量分析、持续改进措施等

4.4建立工作人员健康档案

4.一项不健全扣1分

5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布

5.一次未做到扣2分

手卫

生

6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）

15

6.一项不合格扣1分

7.操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；

戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染

7.现场检查，一次不符合要求扣1分

8.考核六步洗手法

8.现场考核，一人次洗手不正确扣1分

职业

防护

9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品

9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；

现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分

10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。

可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手

10.现场查看一人次不符合要求扣2分

11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理

11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；

发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分

消毒

隔离

12.微量采血应一人一针一管一片

20

12.一人次不符合要求扣1分

13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾

13.一人次不符合要求扣1分

14.无过期物品：

一次性医疗用品、消毒剂、试剂等

14.发现一件过期物品扣3分

15.使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；

无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用

15.一项不合格扣2分

环境

16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录

25

16.一项不合格扣1分

17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录

17.一项不合格扣1分

18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒

18.一项不合格扣1分

19.地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭

19.一项不合格扣1分

20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒

20.一项不合格扣1分

21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理

21.一项不合格扣1分

22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果

22.无监测记录扣2分；

监测浓度未达到扣1分

医疗

废物

23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内

23.发现一次分类不清扣2分

24.容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置

24.发现一次无封口及标识扣2分；

未按规定存放在指定位置扣2分

25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集

25.未按规定进行处理，扣3分。

26.与暂存处人员做好交接记录并签字；

相关资料妥善保存，保存时间不少于3年

26.无交接记录或未及时签字扣1分；

查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分

合计

100

手术室医院感染管理质量考核标准

考核内容

扣分

人员

5.严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；

手术室门在手术过程中应保持关闭状态

5.一次不符合要求扣2分

6.按规定通道出入：

手术人员出入通道和手术病人出入通道

6.发现未按规定路线出入一人次扣2分

7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；

帽子将头发完全覆盖；

出手术室穿外出衣及换鞋；

手术衣污染时及时更换

7.一项不符合要求扣2分

手术

器械

8.手术器械一用一灭菌；

禁用化学灭菌剂

8.一项不符合要求扣1分

9.使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上

9.未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分

10.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染

10.未视为污染继续使用者扣2分

11.无过期物品：

包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡

11.发现一件过期物品扣3分

12.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求

12.存放不符合要求扣2分

13.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；

灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）

13.一项未做到扣2分

14.使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物

14.一项不符合要求扣1分

环境物品管理

15.手术间日常清洁消毒：

每日手术前、连台手术、手术结束后

15.一项不符合要求扣1分

16.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录

16.未按时监测扣2分，未记录扣1分

17.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套

17.未按规定执行扣2分

18.清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录

18.一项不符合要求扣2分

19.麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用

19.一项不符合要求扣2分

20.推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍

20.发现一处不合格扣1分

21.吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存；

使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水

21.一项不符合要求扣1分

22.各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按《医院空气净化管理规范》要求定期检查，保持清洁，并做好记录

22.一项次未执行扣1分

23.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格

23.一项不合格扣1分

24.查看操作时的手卫生执行情况：

手术前、连台手术

24.一人次未执行扣2分

25.考核医生、护士外科洗手法

25.一人次不正确扣2分

职业防护

26.严格执行职业防护制度，做好个人防护；

暴露后立即处理、报告

5

26.未按规定做好职业防护一次扣1分；

暴露后未及时处理、报告各扣1分

27.考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识

27.一人次不正确扣1分

28.建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则

28.相关制度、措施未建立，扣3分；

考核医护人员对“标准预防”的了解，一人次不了解扣2分

医疗废物管理

29.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内

29.发现一次分类不清扣2分

30.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内

30.发现一次放置错误扣2分

31.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置

31.一项不符合要求各扣1分

32.与接收医疗废物人员双签字；

32.未及时签字扣1分；

查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5分

消毒效果监测

33.各项监测达标

33.1空气监测

33.2物体表面监测

33.3医务人员手监测

33.4使用中消毒剂监测

33.5紫外线灯管照射强度监测

33.6低温等离子灭菌器生物监测

33.每项次不合格扣1分

消毒供应室医院感染管理质量考核标准

考核结果

组织管理

2.院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结，扣1分/次；

生及

5.查看操作时的手卫生执行情况

5.一人次未执行扣1分

6.考核六步洗手法

6.一人次不正确扣1分

7.严格执行职业安全防护制度，各室工作人员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要

7.一项不符合要求扣1分；

防护用品应用不规范扣1分

8.考核职业暴露处理流程及报告

8.一人次考核不合格扣1分

清洗

干燥

保养

监测

9.管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗

9.未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣2分/次

10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒

10.一次未做到扣1分

11.刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶

11.未在水面下