直肠癌局部手术Word文档下载推荐.docx

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ELUS可显示直肠壁呈5层结构［2］：

自腔内向腔外，第1层为黏膜浅层，第2层为黏膜深层，第3层为黏膜下层，第4层为固有肌层，第5层为浆膜或浆膜下组织及肠周脂肪组织。

参考TNM分期，ELUS对直肠癌浸润深度分为4期：

肿瘤位于黏膜或黏膜下层为T1，肿瘤浸润至固有肌层为T2，肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织为T3，肿瘤突破肠壁侵达临近组织或脏器为T4。

ELUS对直肠癌浸润深度判断的准确度达67%～93%。

对肠周淋巴结转移情况的判断，ELUS的准确性要低一些，只有62%～88%［3］。

肠周肿大的淋巴结可分为转移性和增生性，ELUS通过前者特有的低回声性及不规则性与后者区分开。

三维成像技术不仅可以提高ELUS分期的精确性，也能克服活检或放疗所致的肠腔狭窄给检查带来的种种不利。

CT和MRI：

盆腔CT扫描仍常用来评估肿瘤的局部侵犯，能较准确地预测肠周&

gt;

1cm淋巴结［4］。

对邻近器官浸润的准确率高达94.5%，而对远处转移判定的阳性率则为90.5%［5］。

MRI对软组织的对比度优于ELUS和CT，凭借腔内线圈的帮助可达到与ELUS相近的精确度［4］。

局部切除的病例选择：

局部切除术后复发率及5年生存率与术前病例的选择密切相关。

普遍认为，低风险直肠癌（仅侵犯黏膜层，组织呈高中分化，良好的生物学特性，无淋巴和血管侵犯）是局部切除的绝对适应证。

而T2期直肠癌如果经ELUS和CT证实无淋巴结转移，局部切除并结合手术前后放化疗，仍可取得比较满意的结果。

对高龄或有严重全身性疾病，估计不能耐受根治性手术的患者，局部切除结合辅助放化疗是可以优先考虑的选择。

2局部切除的手术方法

2.1经肛门切除术

经肛门切除术是最常用的局部切除术。

其切除的范围应包括直肠全层，切缘应≥10mm。

患者的体位需根据具体手术操作及肿瘤的位置而定，肿瘤位于直肠前壁时适宜采用俯卧位，而后壁肿瘤则以截石位为佳。

在肿瘤四周肠壁缝置牵引线，用电刀标志将要切除的范围。

手术时应轻柔操作，避免损伤和挤压肿瘤，注意勿损伤女性患者的阴道及男性患者的前列腺。

经肛门切除术的并发症较少，约0～22%，其中大部分可以自行缓解［1］。

理论上经肛门切除术可切除距肛门10cm以下的肿瘤，更高位置的病灶则需借助其他手术方法。

2.2经肛内镜微创手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）

TEM具备内镜、腹腔镜和显微手术的优点——微侵袭、暴露良好、切除精确。

TEM适合切除齿状线上4～18cm的肿瘤。

对于过高的病灶，手术器械难以达到其位置，低于4cm的病灶因特制肛门镜较难固定而无法保证密闭性，更适合于经肛门切除，病灶最大径应&

lt;

1/3～1/2直肠周径，否则切除后直接缝合会导致张力过大或直肠狭窄。

蒙家兴等［6］认为从技术上全层切除较黏膜切除更容易，且不会造成术中组织撕裂破碎。

需要提醒的是，为避免形成气腹，全层切除只适用于腹膜外直肠。

TEM术后患者恢复较快，并发症较少（多为出血，吻合口瘘，伤口裂开等），大部分术后3～5d即可出院。

缺点包括：

昂贵的费用，陡峭的学习曲线以及较长的手术时间，术中大血管的出血等。

尽管手术时肛门会受到直肠镜长时间持续扩张，但肛门功能似乎并未因此而受损。

即使有轻微的肛门压力改变，也都在术后四个月内恢复正常［1］。

直肠肿瘤经TEM切除后的局部复发率约为4.2%～25%［1］，因患者的选择标准，辅助治疗，和随访制度的不同而有所波动。

Lee等［7］报道100例直肠癌术后5年局部复发率，TEM术后T0为0，T1为4.1%，T2为19.5%；

根治术T1为0，T2为9.4%。

T1期术后两组局部复发率比较差异无统计学意义，T2期术后的TEM组局部复发率较高。

TEM和根治术术后5年生存率差异无统计学意义。

有研究［8］认为治疗T2期癌，TEM结合术前大剂量放疗效果与AR相当。

2.3其他方法

直肠癌局部切除术还包括经骶或经括约肌切除。

这些术式最大的优点是能够切除并送检肠周淋巴结，从而获得更准确的肿瘤分期。

经骶切除术适用于距肛缘5～7cm的隆起型和表面型肿瘤。

刘宝善等［9］采用以尾骨根部为中心，向下的弧形切口，以获得更宽阔的手术视野。

切除尾骨并切开肛提肌，若需要进一步暴露视野，可切除第4、5骶椎，分离骶骨时应保留一侧的第3骶神经，避免出现排便控制不良。

有学者［10］认为外括约肌的支配来自第4骶椎，这一节段的骶骨应当保留。

梭形切除全层肠壁并行吻合，在骶前置引流条，依次关闭各层组织和肌肉。

该手术的主要并发症是吻合口漏和切口感染，应加强围手术期的处理，包括术前及术后的肠道清洁和抗生素的使用，术中直肠游离充分，以获得无张力吻合，直肠关闭后反复冲洗术野，缝合时不留死腔。

经括约肌手术（Mason术）需切断外括约肌和肛提肌。

尽管有研究［11］认为在正确修复肛门外括约肌的基础上，经括约肌手术可以更彻底地切除肿瘤，并应作为中下段直肠癌局部切除术的首选术式。

笔者仍对术后肛门功能情况和手术的必要性存有疑惑。

3局部切除的结果

3.1单纯局部切除术

大约30年前就有了研究直肠癌局部切除术的文章［12］。

作者将治疗对象局限为那些不能或不愿意接受根治术的患者，并设立了严格的筛选标准。

如果没有达到要求的话，局部切除术仅作为进一步手术前的组织活检，其中15名患者因不符合之前制定的标准和手术并发症而又即刻行根治术。

这15个病例中，无一例发现有癌残留，说明局部切除治疗直肠癌的效果是肯定的。

术后复发率仅2.8%，但作者未说明随访的具体时间和内容。

随后，一项大样本的临床研究［13］报道5年内局部复发率为27%。

其他一些已发表的研究［1］则得出与之类似的结果，约为0～32%。

英国圣马克医院对病理学标准的要求非常苛刻［12］。

局部切除的标本均由同一位病理专家进行检测，所有未达标准的患者均再次手术。

这也许可以解释该研究复发率低的原因。

一个具有较高复发率（27%）的研究报道复发的患者中有7/9（77.8%）是因为肿瘤未被切除干净［1］。

有学者［14］认为T1期肿瘤如果直径&

3cm，且具有良好的组织学特性，可以仅行局部切除术而不加任何辅助治疗。

22个关于直肠癌局部切除的临床研究［1］表明，如果仅行局部切除而不加任何辅助治疗的话，平均复发率为13.7%，T1约9.7%，T2约25%，T3约38%。

Mellgren等［15］以T1～T2期肿瘤患者为研究对象，分别施以局部切除术（108例）和根治术（153例），并平均随访4.5年。

比较两组结果，局部切除术组的局部及全身复发率均高于根治术组，特别是T2期肿瘤患者，虽然两组的肿瘤致死率比较，差异无统计学意义，但总的5年生存率却由81%降至65%（P=0.03）。

3.2局部切除术加术后辅助治疗

辅助放化疗常用于局部切除治疗不够充分的直肠癌（浸润程度较深、组织分化较差，或伴有淋巴管侵犯）［1］。

Steele等［16］报道对T1～T2期直肠癌患者行局部切除术，对T2期的患者追加放化疗。

59例T1期患者术后随访6年，总生存率为87%，无瘤生存率为83%；

51例T2期患者中有10例（20%）复发，51例患者的总生存率为85%，无瘤生存率为71%。

另一个小型的Ⅱ期临床试验［1］，65例T1～T3期直肠癌患者进行局部切除术。

给予具有“高危险因素”（组织分化程度差，肿瘤直径大于3cm，T2～T3，有淋巴管浸润，CEA升高）的病例50～56Gy盆腔照射及氟尿嘧啶的辅助治疗，对切缘不确定者给予更高剂量（59.4～65Gy）的放疗。

平均随访6.1年，局部和全身复发率均为12%，T1为4%，T2为16%，T3为23%。

因此，辅助放化疗对T2期，切缘阳性，组织分化差，有淋巴管侵犯直肠癌的复发率和生存率都有正面影响。

3.3局部切除术加新辅助治疗

将新辅助治疗应用于直肠癌是基于肿瘤“降期”概念而提出的。

有人认为新辅助放疗对直肠癌的治疗效果要优于辅助放疗，局部切除术前行新辅助放疗可以得到与根治术相近的效果［14］。

法国的一项临床研究［1］对25例患者使用术前放疗（35Gy治疗3周），其中有14例被认为不适合做根治术。

放疗后92%患者的肿瘤直径减小，其中有2例患者的病理分期降至T0。

随访时间为41个月，局部复发率为20%，远处复发率为8%；

T1期局部复发率为0，T2期为25%，T3期为30%。

两个主要的并发症为直肠阴道瘘和坏死性筋膜炎，吻合口裂开发生率为20%，随访时直肠疼痛发生率为28%，放射性肠炎或膀胱炎未有发生。

另一项研究［1］包括了48例T1～T3期直肠癌患者，其中15例为直径&

3cm的T3肿瘤，因并发症而放弃行根治术。

放疗总剂量为40～45Gy，放疗结束后4～8周行直肠全层切除。

平均随访40个月，总的5年生存率为83.5%。

放疗后T3期患者局部复发率为67%，5年生存率为50%。

相对的T0～T1期则为10%和90%，大部分患者的肿瘤在放疗后都有一定程度的“降期”。

综合相关文献得出的结论是，局部切除术加术前放疗对放疗后的T1期患者疗效明确，对放疗后T3期效果欠佳，对放疗后T2期的效果还需进一步的研究。

术前放疗对进展期肿瘤的“降期”是否可以改变其原有的生物学特性，从而使之更适合做局部切除术尚未定论。

4结论和展望

关于直肠癌局部手术仍有许多问题有待进一步的解答。

目前的主要问题有二：

一是无法完整切除原发肿瘤，二是与根治术相比有较高的复发率。

手术视野暴露不清和狭窄的手术操作环境是造成前者的主要原因，特别是距肛门距离较远的肿瘤。

随着微创技术的广泛应用，过去局部手术无法切除或完全切除的肿瘤，TEM是可以优先考虑的治疗方法。

对高复发率这个问题，大多数的解释和阐述可归纳为：

（1）未制定严格的病例选择和排除标准；

（2）未进行辅助放化疗；

（3）没有密切的术后随访制度。

目前较常用病例选择标准可归纳如下：

（1）T1～T2期，组织中高分化；

（2）肿瘤直径≤4cm或＜肠管1/2周径；

（3）术前检查排除可疑血管及淋巴受侵；

（4）肿瘤距肛缘4～20cm；

（5）患者不愿或不能接受根治性或姑息性手术。

对不符合要求的病例应严格排除，虽然有报道肿瘤的大小对患者术后复发率和生存率无明显影响，但超过4cm者切除及吻合难度明显增大，且很难保证切缘距离。

术后病理证实切缘阳性者应立即行补救性手术，而不是等到患者局部复发时再行治疗。

术前分期对患者的选择至关重要。

术后随访的时间和频率对发现癌复发亦尤关键，术后2年内定期直肠指诊和直肠镜检查应列为常规，有条件可同时行ELUS和CEA检查，每3个月检查1次，2年后每半年1次。

【参考文献】

［1］SenguptaS,TjandraJJ.Localexcisionofrectalcancerwha