根管预备的方法问题与对策文档格式.docx

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被誉为牙髓病学之父”的LouisGrossman将1776〜1976年的200年根管治疗史分为

4个阶段：

1776〜1826年：

水蛭治疗脓肿牙齿，用烧红的金属丝烫死牙髓，用金箔充填根管；

1826〜1876年：

全麻,橡皮障，牙胶尖的岀现，原始的拔髓针和根管锂的产生，砷剂用于杀死牙

髓;

1876〜1926年臼线的发明，局麻的应用，根管内消毒（CMCP）的应用;

1926〜1976年曰线根尖片的应用，局麻和根管治疗方法的逐步提高，根管预备器械的标准化。

牙髓病学的先驱Edgar

Coolidge提岀了大量的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以用根管治疗得以保存。

1945年后,

根管治疗逐渐在保存牙医学的领域中占有重要的地位。

Grossman［1］编著的Endodonticpractice

奠定了根管治疗术的实践基础。

近20多年的发展，根管治疗技术有了明显的进步。

经过许多学

者和临床专家的实践和研究，根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科，成为牙髓病学中的重要

部分。

详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断更新。

如Ingel和Bakland［2］编著的

Endodontics、Cohen和Burns［3］编著的Pathwayofthepulp、Wine［4］编著的Endodontictherapy等较全面地介绍了根管治疗学的理论和实践；

Seltzer［5］编著的Endodontology

biologicconsiderationsinendodonticsprocedures强调了根管治疗学的生物学基础,Gutmann等［6］编著的Problemsolvinginendodontics主要阐述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。

国内作为口腔医学本科生教材用的口腔内科学［7210］、牙体牙髓病学［11］和口腔医学实

验教程［12］中讲述根管治疗术的篇幅逐渐增多，内容逐渐丰富，并有相应的专著岀版，如王晓仪

［13］的现代根管治疗学、张光诚［14］的实用根管治疗学等。

随着根管治疗器械、设备和技术的引进，国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高，一些口腔医学院和口腔专科

医院还设立了解决根管治疗中疑难问题的专家诊室，并不断举办国内、外专家的继续教育讲座。

根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题,研究根管治疗学的论文也日益增多，

上述情况表明现代根管治疗术已在国内得到应用，并正在逐步推广。

现代根管治疗学不仅有了完

整的理论系统，而且根管治疗技术有了明显的进步，具体内容将陆续在以后的讲座中介绍。

二、现代根管治疗的原理及其医学科学基础

根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以促进

根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变。

为了能达到彻底消灭根管内感染源”和严密充填根

管,防止再感染”的目的,许多学者进行大量的医学科学的基础研究，与根管治疗技术有关的研究简

要归纳如下：

1.根管内微生物学研究：

随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴

定技术的进步，已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌，约占2/3以上;

厌氧菌中以革兰阴性菌最多,

如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。

根管治疗的主要任务就是去除根管内

的感染源。

虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查,但从根管治疗效果来看,根

管预备后细菌培养阴性者的成功率高于阳性者[15]。

当患根尖炎的感染根管经过化学和机械预

备后,根管内残留的细菌85%是革兰阳性菌,偶见革兰阴性厌氧菌。

根管治疗期间急症的发生率为1.5%〜22.0%,原因包括不完善的根管预备、感染物挤岀根尖孔及根管内氧化还原电位的变化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。

有研究表明,根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙,根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌（42.6%）。

与根管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消毒剂的大量研究。

上述研究结果均表明,根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。

2.根管系统类型的研究：

Vertucci[16]根据根管和根尖孔的分布将根管类型分为皿类8分类；

岳

保利和吴友农[17]根据中国人1769个透明恒牙标本描述了各牙位错综复杂的根管解剖形态,

并按根管口和根尖孔的分布将根管系统分为7型;

上颌磨牙近中颊第二根管自1925年首次报道以来有关文献颇多,由于研究方法不同,近中颊根第二根管（MB2）的检岀率为38.0%〜95.2%。

下颌第二磨牙“C”根管的发生率文献报道不一，国内报道为15.8%〜45.5%,并有详细的分型。

不同根管类型的预备和充填方法均有其特殊性,因此上述研究资料对提高根管治疗的质量起了重要作用。

的研究：

玷污层是指

玷污层

坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物。

也可能深入到牙本质小管内。

玷污层的存在可以阻止或延

妨碍根充材料与根管壁的渗透和紧密贴合;

玷污层可以是

根管治疗过程中或充填后微生物生长和定植的底物,也可以是微渗漏的通道。

因此关于去除玷污

层的化学制剂、根管预备方法和充填技术有大量的研究报道。

现代根管治疗术中,根管预备后根

管壁玷污层的情况已成为评定根管预备器械、冲洗液和预备方法优劣的重要指标之一。

4.根管充填后微渗漏（microleakage）的研究：

现代根管治

疗学认为,根管系统的三维严密充填是根管治疗成功与否的关键因素。

根管充填后存在的微渗漏使微生物及其代谢产物再次进入根尖周组织,约60%的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。

因此,研究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切相关。

体外研究微渗漏的方法很多,包括示踪剂

浸润法、示踪剂透过法、电化学技术、电镜观察和液压技术。

与其他研究方法比较,由Pashley等提岀,经Wu等[18]改进的的流体输送模型可以对根管微渗漏进行连续和动态的观察，定量准确

但需要一定的设备。

国外学者推荐的葡萄糖定量分析模型方法简便,定量灵敏,已引起了许多学

者的重视[19]。

目前,根管充填后微渗漏的检测是评定各类根管充填材料、器械和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指标。

5.毒理学、组织学和分子生物学等方面的研究：

当研究

新的药物和材料是否可以用于根管治疗术时,根尖周组织的生物相容性是最基本的一个评价指

标。

有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标准规定在用于人体之前,必须通过严格的毒性测验

和动物实验鉴定,以保证根管治疗所用的药物和材料具有良好的生物相容性。

分子生物学的研究进一步为根管治疗材料的优良生物性能提供了科学依据。

近20年来对Ca（OH）2制剂的大量研

究结果奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。

三、根管治疗适应证范围的扩大随着根管治疗技术和器械的进步,只要患牙有保留的价值,患者同意选择,根管治疗无牙位的限制,

全口牙齿均可进行完善的根管治疗;

也没有年龄的限制,只要患者有适当的开口度。

机用旋转NiTi预备器械的广泛应用,使磨牙的根管预备变得相对容易,对患者开口度的要求有所降低。

弯曲钙化根管治疗的成功率与正常根管治疗成功率相近,90%以上的钙化根管能够成功扩通和预备,由于显微根管治疗技术和超声根管治疗技术的应用与推广,根管内折断器械及堵塞物的取岀率明显提

高,使得非手术根管再治疗成为可能。

四、无菌观念的加强

1.橡皮障的应用：

根管治疗要求手术区域和周围均处在无菌环境中。

口腔内和周围环境微生物对

根管的污染会影响根管治疗的效果，导致根管治疗的最终失败。

橡皮障的使用是标准根管治疗的

必要步骤，不可缺少。

橡皮障具有以下作用：

隔离治疗牙齿，获得干燥、清洁和无菌的治疗区；

预防

患者的误吸；

避免软组织受伤；

有效隔湿防止唾液进入术区。

2.约诊间严密封药的意义：

开髓孔的严密暂封是防止微生物再次污染根管系统的关键步骤之一，

它的重要性一直未受到临床医生的足够重视。

根管治疗约诊之间和根管充填后都应进行严密的暂

封,而且暂封的时间不宜过长，一般不应超过4周。

体外研究表明，根充后髓腔暴露于唾液中几天，唾液能渗入到根管全长的33%〜85%。

这种微渗漏可能是根管治疗失败的重要原因之一。

暂封

材料至少应具备良好的严密的边缘封闭作用；

能阻止细菌和液体的通透；

能在数分钟内硬固；

能形

成良好的固位；

具有一定的抗压强度，承受咀嚼压力；

操作方便。

临床应用的暂封材料种类较多。

最常用氧化锌丁香油水门汀，暂封厚度应不少于3.5mm。

双封技术是Grossman建议采用的方法，内层放入牙胶，外层放上水门汀。

由于ZOE的抗压强度较差，牙胶能增加ZOE的抗压强度；

在去除ZOE时,牙胶的存在也能防止水门汀碎屑进入根管。

3.冠部封闭的重要性：

冠部修复体或充填体是完善的根管治疗的必要步骤。

如果没有良好的冠部

修复体将影响根管治疗的远期疗效。

一些研究证实,X线上可见修复体（充填体）边缘不密合或继

发龋的病例，其根尖病变明显高于修复体完好组；

充填物下有垫底层比无垫底层根尖病变率低；

银

汞充填比树脂充填的根尖病变率低。

而且，全冠修复能显著延长根管治疗后牙齿的寿命。

五、根管治疗方法的进步

（一）根管预备方法的进步

1.根管预备的时机：

应该在急性炎症控制后进行。

2.开髓孔和髓腔预备的要求：

去除全部髓顶；

开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠

部根管壁无阻力；

使暂封药固位良好；

提供冲洗液存流的空间，获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。

对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型，有时甚至需要牺牲更多的牙

体组织。

3.根管工作长度的确定：

临床上，医生不能看到牙齿的根尖部，不能直接确定根管长度,需要采用

各种不同的手段或几种手段相结合的方法，确定临床工作长度。

理想的工作长度测量方法应具备

下列条件：

适应于不同的牙髓状况和根管内容物；

能快速准确地确定根尖狭窄处；

能不停地监测和

确定工作长度的变化；

医生和患者舒适;

放射量小；

费用较低。

目前为止，没有任何一种方法能完全达到理想方法的要求。

要获得高度准确的工作长度,应将几种不同的方法结合起来，特别是在测定

根管工作长度有困难或有疑问的病例。

最常用的方法为：

彳线法,电测法和手感法。

纸捻法和根尖

牙周膜敏感法也有人采用。

将X线诊断丝照相与电测法结合是临床上最常用和相对准确的