麻醉科相关工作制度汇编Word格式.docx

麻醉科相关工作制度汇编Word格式.docx

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4、探视病人时应注意：

（1）自我介绍：

说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。

（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。

注意对合并症的用药情况。

（3）重复一些重要的体格检查：

如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等。

（4）注意观察病人的全身情况和精神状态、判断病情的轻重。

（5）考虑需否作进一步的检诊。

（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。

在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。

（7）认真和完整地填写麻醉前访视相关内容《见术前访视记录单。

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5、麻醉前谈话时应注意：

（1）除与病人谈话外必要时与病人家属或其委托人谈话。

（2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法，并交待麻醉前注意事项。

（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅲ～IV级以上者更应提醒家属重视。

（4）病人或病人家属或委托人必须在麻醉知情同意书上签字。

（5）询问需否作术后镇痛、自费，并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属或委托人需在同意书上签字。

（6）对危重、疑难病例应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。

五、关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查，一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，需节省时间和费用，减少不必要的浪费，结合我院实际情况作如下的要求：

1、必须的检查项目：

血常规、心电图、X线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血机制、输血前四项。

2、其他应特别注意的事项重点：

（1）硬膜外麻醉必须是凝血指标正常。

脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉。

（2）未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等，病人有房颤者应作超声心动图的检查，必要时须经心内科的评估和治疗。

（3）骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓。

（4）大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能或血气检查、肺功能或血气异常须经呼吸内科的评估和治疗。

肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管。

（5）小儿有上感时不宜实施择期麻醉或基础麻醉。

（6）多发性创伤或在其他科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的病人须另选部位穿刺。

（7）颈部巨大包块的病人，须有气道是否被压的CT片。

小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前要做好困难气道的准备。

（8）低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正。

（9）既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标，并按有关要求处理。

对既往不规则服用抗凝药的病人应作超声心动图和凝血指标检查。

（10）放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型。

（11）安装心脏起博器的病人要了解起博器功能与类型。

（12）长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险。

2、麻醉方式变更制度

一、在保证患者生命安全的前提下，提高麻醉安全与质量，因出现如下特殊情况，需变更麻醉方式。

1、因手术方式改变，原已实施的麻醉无法保证手术顺利进行；

2、因已实施麻醉效果欠佳，不能满足手术需要；

3、因患者病情发生变化，导致原定麻醉方式无法使手术顺利进行；

4、因患者本人强烈要求变更麻醉方式；

5、出现突发或其他紧急事件，需要变更麻醉方式的；

6、其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详细说明的）。

二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。

三、与患者或患者家属沟通，交代变更的麻醉方式及相应的风险，同意后在《麻醉同意书》上签字，同时上级医师签字。

四、认真填写术中更改麻醉方案登记表和麻醉科质量安全管理报告表，上级医师监督并签字。

五、科室质量与安全管理会议每季度对变更麻醉方案的病历进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。

六、定期汇报上级主管部门，并由上级主管部门提出整改意见，给予指导。

3、麻醉质量与安全管理制度

为全面提高麻醉科医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照医院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

成立科室医疗质量控制小组，在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

组长：

李春吾

成员：

王刚余慧芳谢柏勇（质控员）唐杰（总住院医师）

二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：

100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率,二级医院≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级标准。

（二）规章制度

1、落实科级质量管理组织建设制度，科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

2、执行核心制度：

医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：

及时完成急诊手术麻醉的接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。

需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

值班医师或总住院医师及时完成急诊局麻手术患者的术前评估和相应处置，监护和治疗。

（2）查房制度：

严格按照制度要求及时查房。

负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。

重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：

复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：

严格按照我院会诊制度的要求执行，疑难。

危重会诊在24小时内到达现场；

院内普通会诊48小时内完成；

强调履行会诊人员资质；

会诊申请单书写符合医院要求；

我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：

严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由主治医师或主治以上医师组织并主持，总住院医师必须积极参加，并及时报告科主任；

重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。

抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。

建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：

按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；

遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；

每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：

建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。

严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。

科室定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：

执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：

严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；

有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。

履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。

新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：

按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。

科室应对医师资质、医疗技术及麻醉医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：

严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。

①麻醉实施前：

由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：

由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：

由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。

当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。

重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。

麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：

病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制