二级甲等医院评审标准实施细则Word格式文档下载.docx

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职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施．

【A】符合“B”，并

医院全员手卫生依从性>

95%.

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（收清洁、手消毒、外科洗手操作规范等）

3.4.2.1医务人员在临床诊疗【C】

活1．对医务人员提供手卫生培训。

动中应严格遵循手卫生相关2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的

洗手操作规程等）宣教、图示。

3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%

【B】符合“C”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．医务人员洗手正确率>

90%

不断提高洗手正确率，洗手正确率>

95%．

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范

【C】1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范．

2．工作流程符合医院感染控制原则．

3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实．

4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术．

5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式．

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

持续改进有效果。

五、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

4.20.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配．

4.20.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作．

【C】1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称．2．有医院感染管理委员会．至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报．

3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4．有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行，

【B】符合“C”，并

1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求．

2．无重大医院感染责任事件．

4.20.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中．

【C】1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点．

4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求并执行

1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。

2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施

持续改进有成效，2年内无重大院内感染发责任事件。

．

4.20.2开展医院感染防控知识的培训与教育．

4.20.2.1【C】

有医院感染管理培训计1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教划、培训大纲和培训内容。

材，实施全员培训。

2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。

3．相关人员掌握相关知识与技能。

【B】符合“c”，并

落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整．

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

二十、医院感染管理与持续促进

4.20.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.20.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

【C】1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录／清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

3．每年开展现患病率调查，调查方法规范。

4．科室能按照制度和流程要求，监测<

医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录．

5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施．

2．主管部门对数据来源，数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。

4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施。

（★）

【C】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3．重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；

呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；

尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

1．手术部位感染（％）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪．

2．对重点环节，重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

4.20.3.3【c】

有医院感染暴发报告流1．有医院感染暴发报告流程与处置预案．

程与处置预案。

2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息．

3．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施．

4．按要求上报医院感染暴发事件．

5．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。

1．根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练．

2．有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。

3．有医院感染暴发报告的信息核查机制．

1．对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订．

2．有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。

4.20.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。

【c】1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

3．医务人员手卫生知识知晓率IOO%.

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率>

4.20.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动

4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。

4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。

1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者