职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密)Word格式.doc
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出生
日期
学历
职称
所在单位
科室
从事
专业
工作
年限
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
三、职业病诊断情况（2015年度）
资质名称
初次获得
时间
现在是否
有该资质
申请诊断数
进入诊断程序人数
诊断为职业病人数*
报告数
职业性尘肺病
职业性皮肤病
职业性眼病
职业性耳鼻喉口腔疾病
职业性化学中毒
物理因素所致职业病
职业性放射性疾病
职业性传染病（生物因素所致职业病）
职业性肿瘤
10
其他职业病
注：
诊断为职业病人数是指2015年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。
四、职业病报告人员情况
出生日期
从事专业
报告工作年限
直报用户登录名
直报用户开通的权限*
直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。
五、职业病报告工作开展情况（2015年度）
内容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档
存档是□否□
有无职业病报告工作规范
有□无□
有无职业病报告工作计划
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□只有处罚□两者都有□两者都无□
具体措施：
经费*
经费来源及金额
（请注明各种经费来源及金额（万元））*
1.
2.
3.
人员设置
是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告
是□否□
更换人员是否先培训后上岗
职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数
/
硬件设施
有无职业病报告专用电脑
有□无□
培训工作
是否参加上级单位组织的业务培训
是□否□
报告质量
在要求报告时限内报告的尘肺病报告卡数/应报告的尘肺病报告卡数
在要求报告时限内报告的职业病报告卡数/应报告的职业病报告卡数
在要求报告时限内报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/应报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数
纸质报告卡管理
有无纸质报告卡
纸质报告卡填写形式
手工□打印□
纸质报告卡填写是否完整
完整□有空项□
纸质报告卡是否盖章
数据利用
是否进行数据分析并撰写年度报告
分析□不分析□
撰写□不撰写□
经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款5万元。
若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。
附件2
职业健康检查机构报告情况自查表
□企业医院□民营机构□其他（请注明）________
《医疗机构执业许可证》
发证机关名称：
发证机关级别：
□省级□地市级□县区级
二、职业健康检查医务人员情况
工作年限
备注
主检医师
职业病诊断医师
请在备注栏中注明主检医师、职业病诊断医师。
三、职业健康检查机构开展工作情况（2015年度）
初次获得时间
现在是否有该资质
实检
单位数
报告
人次数
疑似职业病人数
禁忌证人数
粉尘类
化学因素类
物理因素类
生物因素类
放射因素类
其他类（特殊作业等）
经费
在要求报告时限内报告的疑似职业病报告卡数/应报告的疑似职业病报告卡数
在要求报告时限内报告的职业健康检查汇总表数/应报告的职业健康检查汇总表数
其他
是否自建有体检数据库系统
设计商名称：
附件3
职业病报告管理机构自查表
□疾控中心□职业病防治院（所）□卫生监督所
□其他（请注明）________
二、职业病报告管理人员情况
本级用户登录名
业务管理员登录名
三、职业病报告工作开展情况（2015年度）
上级部门的文件是否存档、转发
转发是□否□
职业病报告管理工作不满1年人数/所有职业病报告管理人员数
是否组织培训下级业务骨干
培训班次数次
培训人次数人次
已培训的辖区内职业病诊断机构数/应培训的辖区内职业病诊断机构数
/
已培训的辖区内职业健康检查机构数/应培训的辖区内职业健康检查机构数
已培训辖区内职业病报告管理机构数/应培训的职职业病报告管理机构数
地市级：
/
区县级：
日常督导检查工作
是否开展督导、调研工作
已督导的辖区数/辖区总数
已督导的机构数/辖区内机构总数
用户开通、报告情况
辖区内已开通职业病报告账户的职业病诊断机构数/辖区内职业病诊断机构数
辖区内已开通职业病报告账户的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数
辖区内已开通职业病报告账户的职业病报告管理机构数/辖区内职业病报告管理机构数
账号与隐私权限管理
辖区内已备案下
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