病历模板1内科学第一部分Word文档格式.docx
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既往史：
无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：
出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：
家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体 格 检 查 T℃，P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄 出生地：
Ⅹ住址：
Ⅹ 病史陈述者：
患者本人可靠程度：
供参考 入院日期：
2012-01-17，09：
30记录日期：
2012-01-17，15：
30 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
神经系统：
神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。
两侧上、下肢肌力：
Ⅴ级，四肢肌张力正常。
角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。
肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：
阴性，两侧戈登征：
阴性。
脑膜剌激征：
颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
头颅CT：
患者拒绝检查。
血常规：
白血球×
109/L，中性，血红蛋白150g/L，血小板118×
10/L。
心电图：
脂肪肝，胆囊结石。
入院诊断：
脑梗塞 高血压病2级胆囊结石 心律失常——窦性心律不齐 9 科室：
1 辅 助 检 查 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：
1 2012-03-1709：
50 首次病程记录 患者ⅩⅩ，Ⅹ，Ⅹ岁，家住ⅩⅩ，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于2012-01-1709：
30入院。
病史特点：
1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
3、体检：
T℃，P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg，神志清，头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
阴性，两侧戈登征：
4、辅助检查：
109/L，中性，血红蛋白150g/L，血 9 小板118×
心电图：
初步诊断：
脑梗塞 高血压病2级胆囊结石 心律失常——窦性心律不齐 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：
1 诊断依据：
1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。
2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对 症治疗后逐渐好转。
3、查体可及的阳性体征。
4、辅助检查。
鉴别诊断：
1、原发性脑出血：
突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴别。
2、蛛网膜下腔出血：
起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。
3、TIA：
发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。
4、颅内占位性病变：
如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。
诊疗计划：
1、Ⅱ级护理，注意观察神志、血压等变化。
2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。
3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。
4、完善各项辅助检查。
2012-01-1808：
30 陈皓主任医师查房 听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点：
1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。
患者入院治疗后症状基本同入院前，体检：
T℃，P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活 动自如，四肢肌力均为Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌激征。
陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：
1 2012-01-1908:
30 患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑矇及视物旋转，食欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp：
160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。
治疗按原方案，注意观察病情变化。
2012-01-2208:
30 患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE:
T℃，P70次/分，Bp135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。
2012-01-2508:
00 患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：
142/82mmhg，今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 出院记录 科别：
内3 病区：
Ⅹ 床号：
Ⅹ 住院号：
1 姓名：
ⅩⅩ性别：
Ⅹ年龄：
Ⅹ岁 婚姻：
Ⅹ 职业：
Ⅹ入院诊断：
脑梗塞、高血压病2级、胆囊结石 入院日期：
2012-01-17手术名称：
-------- 手术日期：
------出院诊断：
脑梗塞、高血压病2级、胆囊结石 出院日期：
2012-01-25入院时情况：
因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。
查体：
T℃，P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。
肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
五官端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。
口角不歪，伸舌居中，口唇不绀，咽不红。
颈软，无抵抗感，颈静脉不充盈，肝一颈回流征阴性，甲状腺不肿大。
两肺呼吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界无明显扩大，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平触软，全腹无压痛、反跳痛。
肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。
四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下肢不水肿。
病理征。
辅检：
头颅CT：
血常规：
109/L。
住院经过：
建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络，营养神经、低盐低脂饮食、监测并控制血压等措施后，病人头昏头晕渐趋好转，血压渐趋正常，目前病况已相对稳定，准予出床。
治疗结果：
好转。
出院情况：
头昏头晕症状得以改善,现在无特殊不适，病人一般情况较为理想，心情较好，情绪能乐观，血压：
142/82mmhg,能作适当户外活动，胃纳尚好，睡眠可，二便可。
出院医嘱：
1、注意生活起居，动静结合，避风寒，调饮食；
2、定时测量血压；
按时服药 3、不适随诊。
X光片号：
--- CT号：
--- MRI号：
--- 病理检验号：
---医师：
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 姓名 出生地：
ⅩⅩ性别 住址：
ⅩⅩ年龄 病史陈述者：
患者本人 婚姻 可靠程度：
供参考 职业 入院日期：
2012-05-03，09：
00民族 记录日期：
2012-05-03，14：
00主诉：
反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：
患者10年前始
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