八大作业票文档格式.docx
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危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立位置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸气带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
安全受教育人
申请单位意见：
签字：
年月日时分
安环部意见：
签字：
生产安全副总意见：
动火前，岗位当班班长验票意见：
签字：
年月日时分
完工验收：
年月日时分
说明：
本票证一式三联，第一联交监火人、第二联交动火人、第三联交安环部或生产车间存档。
鸿源煤化临时用电安全作业证
作业时间
作业地点
电源接入点
工作电压
分析点名称
用电设备及功率
作业人
电工证号
安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混合线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施由漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
用电设备、线路容量、负荷符合要求
作业单位意：
年月日时分
配送电单位意见：
年月日时分
年月日时分
年月日时分
本票证一式三联，第一联交作业单位、第二联交配送电执行人、第三联交安环部存档。
鸿源煤化动土安全作业证
监护人
作业单位
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
年月日时分
作业人员作业前已进行了安全教育
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火票证
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
地下通讯电（光）缆，局域网电（光）缆已确认，保护措施已落实
地下供排水、消防管道、工艺管道已确认，保护措施已落实
已按作业方案图规划和立桩
动土地点有电缆，管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；
作业时轻挖，未使用铁棒。
铁镐或抓斗等机械工具
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
已进行放坡处理和固壁支撑
人员出入口和撤离安全措施已落实;
A梯子；
B：
修坡道
11
道路施工作业已报交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备用可燃气体报警仪，有毒介质检测仪
13
现场夜间由充足照明，A.36V、24V、12V、防水型灯；
B.36V、24V、12V、防爆型灯
14
作业人员已佩戴保护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
申请单位意见：
年月日时分
作业单位意见：
年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
签字：
生产部意见：
本票证一式三联，第一联交现场作业人员、第二联交动土所在单位、第三联交安环部存档。
鸿源煤化断路安全作业证
涉及相关单位（部门）
短路原因
断路时间
断路地段示意图及相关说明：
作业前，指定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标示，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯，导向标等交通警示设施
夜间作业设置警示灯
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
签字：
生产部意见：
本票证一式三联，第一联交作业单位、第二联交断路所在单位、第三联交安环部存档。
鸿源煤化盲板抽堵安全作业证
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
材质
规格
编号
堵
抽
生产单位作业指挥
作业单位负责人
盲板位置图及编号：
编制人：
年月日
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压
在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；
作业时使用防爆灯具和防爆工具
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
生产车间意见：
年月日时分
生产部意见:
盲板抽堵作业单位确认情况：
年月日时分
生产车间确认情况：
本票证一式三联，第一联交作业负责人、第二联交生产车间、第三联交安环部存档。
鸿源煤化高处安全作业证（级）
作业内容
作业高度
作业类型
作业人员身体条件符合要求
作业人员着装符合工作要求
作业人员佩戴合格的安全帽
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
作业人员携带有工具袋及安全绳
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
垂直分层作业中间有隔离设施
梯子、绳子符合安全规定
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
生产单位负责人意见：
作业单位负责人意见：
设备科意见：
签字：
审批人意见：
本票证一式三联，第一联交作业人员、第二联交作业单位、第三联交安环部存档。
鸿源煤化受限空间安全作业证
受限空间所属单位
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析标准
对进入受限空间危害性进行分析
所有与受限空间由联系的阀门、管线加盲板隔离，
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