最新降低产时中转剖宫产率Word格式.docx

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▷当仅出现羊水Ⅱ～Ⅲ度污染时，如羊水量正常，可以继续观察；

▷如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩，导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤，引起胎粪吸入综合征（MAS）。

产程中发现羊水Ⅱ～Ⅲ度污染时，胎儿头皮血气pH可以了解胎儿体内酸碱状况；

分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况等因素决定。

②胎儿电子监护（NICHDFHR三级分类系统）：

I类：

胎儿处于正常酸碱平衡状态；

常规监护；

II类：

不能预测胎儿PH状态的异常；

需要干预和继续评估；

Ⅲ类：

胎儿酸碱状态异常；

干预并考虑立即分娩。

SOGC指南《No.396-FetalHealthSurveillance:

IntrapartumConsensusGuideline》中指出，针对不典型胎心监护，需要立刻寻找诱因并纠正，同时启动宫内复苏，如果胎监不能改善或者恶化，则考虑转诊或者终止妊娠。

出现下列征象时表明发生了急性胎儿宫内窘迫，必须尽快（最好在30分钟之内）结束分娩：

胎心率持续低于110次/分或高于180次/分，伴羊水Ⅱ～III度污染；

羊水Ⅲ度污染，伴羊水过少；

持续胎心缓慢达100次/分以下；

胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次/分以下持续60秒以上；

胎心图基线变异消失伴晚期减速。

如何判断产程异常？

临床工作中有很多的方法可以协助产科医生进行产程进展的评估：

▲阴道检查（有用于探查宫口扩张、宫颈管消失、胎先露位置等），时机包括：

产程开始时；

第一产程期间每2-4小时一次；

镇痛/麻醉实施前；

产妇不自觉想用力时（评估宫口是否开全）；

第二产程期间每1-2小时一次；

胎心率出现异常时（评估是否出现脐带脱垂、子宫破裂等并发症，评估胎头是否下降）；

▲超声（客观、重复性好）：

明确胎头下降及旋转情况；

评估胎头位置及下降幅度；

▲产程图：

产程图可动态地表达产程的进展，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。

我们主要关注以下几个特殊情况：

①潜伏期延长：

从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4～6cm）称为潜伏期。

初产妇≥20小时，经产妇≥14小时称为潜伏延长；

②活跃期异常：

活跃期延长：

活跃期宫口扩张速度<

0.5cm/h；

活跃期停滞：

当破膜且宫颈口扩张≥6cm后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4h；

若宫缩欠佳，宫颈口扩张停止≥6h；

③第二产程延长：

无硬脊膜外阻滞：

初产妇≥3h，经产妇≥2h；

硬脊膜外阻滞：

初产妇≥4h，经产妇≥3h。

针对不同的产程变化，所采取的应对策略也各有不同：

◇正常潜伏期的管理：

入院时机：

潜伏期入院的低风险产妇更易接受缩宫素催产、硬膜外麻醉及剖宫产等；

采取自由体位；

给予产妇生理、心理、体力及精神全方位的支持；

给予产妇应该有的能量及营养支持；

开展分娩镇痛、导乐分娩；

◇潜伏期延长的管理：

治疗性休息：

阿片类药物、镇静剂；

缩宫素联合或不联合人工破膜和/或硬膜外麻醉：

宫口开大0～3cm，8～10小时无进展应启动干预，支持、镇静、镇痛、

休息和缩宫素静脉滴注；

宫口开大3～6cm，2～4小时无进展，人工破膜和缩宫素静脉滴注。

◇活跃期的监测及处理：

如果遇到宫口扩张缓慢（最慢＜0.5cm/h）或胎先露下降延缓或阻滞，应该：

阴道检查，了解骨盆情况及胎方位；

人工破膜；

缩宫素静脉滴注加强宫缩；

活跃期停滞提示头盆不称，行剖宫产术。

◇第二产程的处理：

持续的胎心监护及时发现胎儿窘迫；

阴道检查、评估，排除头盆不称；

无头盆不称，可用缩宫素加强产力；

判断胎先露下降的程度；

判断胎方位；

适时手术助产：

胎头下降至≥+3，可产钳或胎吸助产；

胎头位置≤+2水平以上，及时剖宫产。

如何识别头位难产？

在临床工作中，我们不应该轻易地诊断头盆不称，常需要在排除以下几种情况后，才能明确诊断，包括：

宫缩乏力；

孕妇过度疲劳、失水、酸碱平衡失调；

膀胱充盈未及时给予很好纠正；

试产时间不足等。

试产过程中一定要耐心观察，遇到情况及时会同高年资医生共同商讨决定分娩方式，不断总结和积累经验。

除了诊断是否存在头盆不称，作为产科医生还需要检查胎儿的胎位是否异常，头位难产中最常见的胎位异常包括持续性枕后位和持续性枕横位，徐焕主任也给出了相应的应对策略：

▲第一产程：

活跃早期，期待治疗；

手膝跪位或侧卧位未增加转为枕前位的几率，未显著降低手术分娩率；

手法旋转未证明有益，成功率低于第二产程。

▲第二产程：

第二产程早期可期待治疗，50-80%自动转为枕前位；

第二产程延长或停滞：

手法旋转或产钳旋转、枕后位阴道助产；

胎先露下降缓慢时尽快旋转胎头；

枕后位阴道助产：

胎头S+2以下，估计胎儿体重小于4000g，胎儿枕部与骶尾骨间有足够的空间。

此外，还可以通过必要的阴道检查进行产科的干预，主要关注以下几点：

①头盆情况：

进行相关操作：

骨盆内测量、人工破膜、徒手转胎位；

有序、熟练操作，避免重复，减少不适感及感染的机会。

②宫颈情况：

宫口大小；

宫颈质地：

厚薄、有无水肿；

宫颈水肿原因分析；

宫颈水肿的处理；

宫颈与胎头的贴合程度（破膜后）。

③先露高低：

标志点：

坐骨棘水平；

与「宫口开大」同等关注；

先露高低与宫口开大的一般规律（见下表）：

④明确胎方位：

主要指示点：

颅缝、囟门、胎儿耳廓；

积极纠正「枕后位」、「枕横位」。

因此，要降低中转剖宫产率，必须进行充分的试产，才可以建立难产的诊断。

提供优质服务

提供优质服务对于减少不必要的剖宫产同样意义重大，下面是一些可供参考的服务措施：

▲WHO鼓励使用的措施：

陪伴分娩、自由体位、口服营养、非药物性镇痛、心理保健等；

▲可以采用的措施：

饮食控制、常规输液、全身镇痛、持续电子胎心监测、催产素催产等；

▲无效的措施：

剃毛、灌肠、强迫体位、肛查等

总结

如何识别产程当中的胎窘、如何严密观察评估产程，再到如何诊治头盆不称、如何为患者提供优质的个体化服务，四位一体，全面给出了降低产时中转剖宫产率的一系列方法措施。

总结了以下五点，值得我们深入学习，加以运用：

❶提高对胎儿宫内窘迫的判断能力；

❷应用新产程标准，加强产程管理，充分阴道试产；

❸产程中及时识别及处理头位难产；

❹掌握多种阴道助产技术；

❺提供优质人性化产时服务。