石油化工企业事故案例剖析Word下载.doc
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在生产部门工作多年后，1968年我被认命为皇家化学工业有机化学部，也就是后来石化部的安全顾问。
我的任职是在20世纪60年代发生了多起火灾事故后，所以，我的重点工作是研究过程灾难，而不是机械事故。
我的工作之一是调查事故设计方面的原因和操作员工的工作细节，以及应该汲取的教训。
本书包含我从一些公司收集的事故报告。
虽然大多数报告以前已发表过，但它们刊登在不同的出版物中，而这些出版物的影响力不大。
本书的目的是要说明过去什么出了错，将来防止事故的发生又是多么简单。
不幸的是，加工工业史表明，事故在间隔几年之后又会重复出现。
随着时间的流逝，人们忘记了事故的教训，本书将帮助人们对事故保持鲜活的记忆。
在此诚恳地提出建议，但不做担保。
读者在实际工作中应用这些建议会取得满意的效果。
客观地讲，你也许感到我提出的一些建议在贵公司不适用。
事情相当清楚，如果贵公司可能发生事故，而你又不希望采纳我的建议，那么务需采取其它措施，不管怎样不能忽视事故。
现引用JohnBunyan写于300年前的忠告：
即便是在要抛弃的废渣中，
只要你精心寻找，也会得到黄金，
黄金总是裹藏在矿石中的。
要想得到果核，就不能扔掉整个苹果，
即便是你在不假思索要扔掉一切的时候。
……
我将会告诉你发生的一切。
你也许不会相信在自己的工厂内会发生事故，因为工厂内的许多安全系统在起作用。
我在此叙述出现事故的工厂都有这样的安全系统，但这些系统并不是永远起作用。
因为有许多管理方面的原因，问题出现了：
没有使人们相信使用这些系统的重要性，没有发现以前的违章行为（通过审计、抽查或注意观察的方法），或为了避免冲突或为了加快工作进度对问题视而不见。
当人们对一块遗漏的盲板视而不见时，人们就向事故迈进了一步。
本书所描述的事故在许多不同类型的工厂里都会发生，因而具有深远的意义。
有些事故是在维修和调试设备时发生的，有些与广泛使用的设备有关，如储罐和软管。
有些与所有的工厂和过程的基本要素——人有关。
有些需通过技术进步来解决，如对灾害和可操作性的研究。
有些与保护设备有关，如紧急切断阀。
人们会注意到大多数事故非常简单，要防止这些事故，不需要深奥的知识和深入的研究，人们只需要了解以前发生了什么，而这些在本书中都有叙述。
只有少数事故会因关键的元件失灵而发生，而大多数事故源自不重要元件的缺陷。
一只仪表也许失灵或不可信，或程序不对，或没执行正常的操作程序。
因为一件小事，全盘皆失。
许多事故可在不同的情况下讨论，因而可相互参考。
如果引用的事故在贵公司发生过，你可能会注意到其中的一两个细节有所不同。
有时人们很难说清楚事故发生的根源。
有时事故被简化，但不影响基本事实。
有时——也是最可能的——事故在贵公司根本没有发生过。
但另一个工厂却有类似的事故。
许多事故实际上不会导致死亡、重伤、重大损失——属于轻微损失。
但是它们可能已经造成了更加严重的后果。
我们可以从这些轻微损失以及严重的损失中汲取教训。
本书所述的大多数损失发生在所谓的极危险的装置或储存设施中——即存有大量可燃、易爆或毒性化学物品的装置或储存设备。
汲取的教训可实际应用到这些装置中。
但是大多数事故可能发生在处理量较小的或危险性不大的装置中，其后果虽然小些，但后果十分严重。
在一个极危险的装置中开启一台没有隔离的泵可能会引发（或已经引发）一场大火或一次大爆炸。
而在另一个装置中可能只引发一场小火灾或释放出一些腐蚀性的化学物质——但这足以导致现场工作人员的伤亡事故。
即使这些释放的物质无害，也浪费了原料。
因而，学到的教训可应用到整个石油化工工业。
在本书的第二版中，作者增加了事故案例，扩充了有关博帕尔（Bhopal）和墨西哥市的内容，增加了鲜为人知但十分普遍的灾害和关于计算机控制装置的事故。
在本书的第三版中，作者增加了有关换热器、加热炉、基础安全设计、失控反应以及其它一些内容。
自从第一版发行以来，虽然作者阅读了许多事故报告，但大多数只是加大说服力，而增加的内容告诉读者一些新的事故。
本书分析了引发事故的直接技术原因，论述了为防止事故的再次发生在设计和程序上所做的变化。
分析事故发生的其他原因——管理体制不严，如没能从过去的事故中汲取教训，审计不严和对事故的调查不彻底，以及如何组织以避免事故的发生等内容见作者的其他著作，如《从灾难中汲取教训》（化学工程师学院/海湾出版公司，1993年）、《从事故中汲取教训》（第二版）。
书中引用的大多数事故都源自没有遵循完善的工程实践。
有些违反法律，有些事故如果发生在今天，将是严重违法事件。
在荚国，它们违反《关于危险能量控制（LOCKOUT／TACOUT）OSHAl910．147（1990）法》和自1992年执行的《过程安全管理法》（PSM）（OSHAl910．119），法案适用于所列的超过极限量的化学物质。
PSM法要求公司遵循完善的工程实践、法典、工业通用标准、公司内部的标准。
按OSHA（美国联邦政府安全与卫生委员会）规定，如果不遵守上述要求，就是违规。
在英国，按《劳动安全和卫生法》（1974）及有关规定，“所有者”应提供一个安全的工作场所，建全工作、指导、培训、监督机制。
欧共体要求主要危险场所的所有者制定一套安全事例，用以说明怎样处理和控制危险情况。
尽管执行的情况各异，许多国家都有类似规定。
随着OSHAl910．119和类似规定的执行，人们对过程安全管理系统及相关出版物的重视程度在增加，但是我们不能忘记它们的局限性。
有些管理者认为，一套完善的系统可足以保证安全。
可是一套系统所能做的只是利用人们的知识的经验。
如果知识和经验不足，这套系统工程就显得很空洞。
不成系统的知识和经验不能发挥其潜力。
没有知识和经验，系统也无从谈起。
我们不反对淡化一些事情，但是我们应确信，不能忘记过去的教训。
本书的目的即在于此。
如何使用这本书？
1．通读这本书，问问自己这些事故是否在自己的工厂中发生过，如果发生过，写写你如何避免事故。
2．把本书当作安全方面的必备书，有空时浏览一下，或在员工会议、安全委员会、公告栏、厂内检查上作为谈论的主题。
3．当调查事故的原因、职责发生变化时、或在设计时遇到新问题，并对新出现的事情感兴趣时，也可查阅本书。
但是，本书不能用于全面地评价过程安全和避免损失。
4．用事故案例教育新员工、经理、领班、操作员，使他们认识到若不遵守规定的操作程序和可行的操作方法，将会出现什么问题。
5．如果你是一位教师，使用这些案例告诉学生事故为什么会发生，并演示科学原理。
无论用在工厂培训，还是用在教学中，本书都可以用作讲义或讨论材料。
通过讨论使学员达成共识——应该采取什么措施防止类似事故的再次发生。
6．如果某人放任所述事故的发生，你可以拿起这本书，翻到某一页让他看，也许会防止事故进一步扩大。
本书引用的资料是以损失惨重，许多人失去了生命，数十亿美元的设备被毁坏为代价的。
而你却可以用一本书的费用得到这些资料。
如果你使用本书的资料，在你的工厂内防止了类似事故的发生，那么你就做成了一笔最成功的交易。
答谢
对出事故公司的员工深表谢意，是他们允许我描述他们的失误，感谢过去和现在的许多同事，尤其是F．P．Lees，他提出了许多建议和忠告，我还要对英国科学工程研究院和Leverhulme托拉斯的财政支持表示感谢。
TrevorKletz
目录
第一章维护准备 10
1．1隔离 10
1．2标识 17
1．3排除危险 22
1．4不遵守操作程序 28
1．5维修的质量 35
1．6个人笔记 42
第二章动改 43
2．1开工时的动改 43
2．2小动改 44
2．3在维修期间进行动改 47
2．4临时性动改 48
2．5资金调整 49
2．6工艺调整 51
2．7新工具 53
2．8组织变化 54
2．9渐进的变化 55
2．10不断动改 55
2．11为改善环境进行的动改 57
2．12动改的控制 61
第三章人为失误引起的事故 62
3．1前言 62
3．2因漫不经心引起的事故 63
3．3通过更好的培训能够防止的事故 70
第四章标记 76
4．1设备标记 76
4．2仪表标识 78
4．3标识化学品 80
4．4无法理解的标记 82
第五章储罐 83
5．1冒顶 83
5．2超压 84
5．3抽瘪 87
5．4爆炸 89
5．5浮顶罐 94
5．6多方面的事故 97
5．7FRP罐 100
第六章烟囱（烟道） 102
6．1烟囱爆炸 102
6．2烟囱堵塞 104
6．3热辐射 106
第七章泄漏 107
7．1常见泄漏源 107
7．2泄漏的控制 114
7．3泄漏到水面、湿地或绝缘层上 118
7．4检测泄漏 119
7．5不稳定性泄漏 119
第八章液化可燃气体 121
8．1重大的泄漏 121
8．2较轻的泄漏 127
8．3其它形式泄漏 128
第九章管线和容器事故 130
9．1管线事故 130
9．2压力容器事故 140
第十章其它设备 147
10．1离心机 147
10．2泵 148
10．3空气冷却器 149
10．4安全阀 150
10．5换热器 156
10．6冷却塔 158
10．7加热炉 158
第十一章进人容器 163
11．1含有害物质的容器 163
11．2引入有害物质 165
11．3未能与危险源隔离开的容器 166
11．4未经批准，进入容器 169
11．6救援 171
11．7分析容器里气体 172
11．8限定的空间 172
11．9各种可能出现的错误 173
第十二章常见物质的危险 174
12．1压缩空气 174
12．2水 176
12．3氮气 177
12．4重油（包括热传导油） 183
第十三章罐装卡车和槽车 188
13．1油装得过满 188
13．2软管爆裂 189
13．3着火和爆炸 190
13．7装卸位置不正确 192
13．8触及带电体 194
第十四章断路系统和其它 195
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