卫生局：卫生许可证申请书Word格式.doc

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申请日期　　　　　　　　　

中华人民共和国卫生部制

申请单位

经济性质

单位负责人

法人及法人代表

单位地址

电话

职工人数

应体检人数

固定资产（万元）

使用面积

竣工验收认可书证

原卫生许可证号

申请许可项目

申报材料及保密要求：

编号　　　　　　　　　　　　　　　　　材料名称　　　　　　　　　　页数

卫生设施：

主管部门意见

（公章）

　　　　　年　　月　　日

收到申请书日期

卫生监督员

经办监督员意见

卫生监督员

卫生监督机构审批许可项目

　　　　　　（公章）

　　　　　　年　　月　　日

发证日期及编号

　　　　　　　年　　月　　日

编号

有效期限：

　年　月　日至　年　月　日

备注：

填写说明

1．本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2．填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3．“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4．呈报申请书时，必须提交下列材料：

（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方。

使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

5．申请书一式二份。