南宁市电动自行车上牌业务申请表Word文档下载推荐.doc

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车身颜色

粉色

来历凭证（号码）

（写发票号码）

合格证编号

（有就写，没有就留空）

电动车所有人信息

姓名

住所地址

邮寄地址

身份证明名称

身份证明号码

移动电话

固定电话

信息

代理人

联系电话

身份证明名称

号码

选择业务

□注册登记□转移登记

□变更登记

□变更所有人信息

□变更所有人姓名□变更住所地址□变更联系方式

□变更车辆信息

□变更车架号□变更车辆颜色□变更电机号□变更整车

变更后信息

变更备案

□车辆被盗□解除被盗抢

□补换领牌

□补换号牌□换领号牌□补领登记证□换领登记证

补换领原因

证明凭证

□车辆发票

□车辆产品合格证

□居民身份证

□居住证

□组织机构代码证书

□接受案件回执

□其他

车牌

号牌种类

□正式号牌□临时号牌

电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。

电动自行车所有人（代理人）签字：

年月日

民警工作人员查验情况

查验车辆情况

一、重量（质量）：

二、最高车速：

□大于20km/h

□小于20km/h

三、脚踏功能：

□有□无

四、电动机功率：

□大于240w

□小于240w

五、车辆外廓长度：

六、车身颜色：

核发：

□正式号牌

□临时号牌

查验员：

日期：

填表说明

1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；

2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；

3、车辆所有人的住所地址栏，属于个人的，填写居民身份证上签注的地址；

属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；

4、车辆所有人的实际居住/暂住地址栏填写个人或单位的实际住所地址，或在暂住地的居住地址。

5、车辆栏的“车辆品牌型号”、“车架号”、“电动机号”项目，按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写；

6、车辆所有人的签章栏，属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的，盖单位公章；

7、经办人栏车辆所有人为单位（受单位委托办理）和受车主委托办理的，填写经办人的姓名、住所地址、居民身份证、号码，经办人应签字。