入住老人外出风险告知书文档格式.doc

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老人姓名：

性别：

年龄：

护理级别：

尊敬的院民及家属（委托代理人）：

因本院对老人并还不是一对一服务；

根据本院具体的规章制度结合您本人的身体状况，您目前外出有以下风险，对您的健康和生命造成不利影响：

1、走失、突发严重疾病得不到及时救治。

2、交通事故及其它人身伤害。

3、偷、盗、抢、骗、拐等暴力侵犯。

4、其它无法预知的意外风险。

其他补充：

冬季天气寒冷，老人不易太早或长时间进行户外活动，因室内、外温差

太大，老人身体抵抗力差，易患感冒或引起其他疾病。

鉴于上述原因，我们希望您能安心休养，请自觉遵守。

但本院无权干涉你的人身自由，如坚持外出，请填写如下意见书：

院民及家属意见：

院部工作人员已将外出可能发生的风险向我告知，我本人理解本人外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的其它风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。

老人签字：

家属（委托代理人）签字：

联系电话：

公寓人员签字：

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