餐饮服务单位量化等级申请书审批表docx文档格式.docx
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（10）经营面积/餐位数：
经营场地实际使用面积/餐次接待就餐人数。
（11）联系电话：
单位对外联系电话或负责人、业主电话。
（12）申请量化等级：
A、B、C级，新申请单位注明新申请。
（13）卫生设施：
填写已具备的卫生设施。
（14）申报材料：
填写提交的材料。
申报材料
1、身份证复印件（法定代表人/负责人/业主）；
2、从业人员健康证明复印件；
3、食品安全管理组织机构；
4、食品安全管理人员名单；
5、食品安全管理制度；
6、经营场所使用证明复印件；
7、经营场所位置图；
8、设备设施布局流程图；
9、食品安全设施清单；
10、餐厨废弃油脂及废弃物收运协议；
11、卫生管理人员培训记录；
12、非限定人员证明；
13、其它特定需要提供的材料：
餐
申
单位名称
经济性质
饮
请
经营地址
服
人
务
法定代表人
身份证号
单
负责人
位
业主
基
联系电话
传
真
本
职工总数
从业人员数
情
经营面积
餐位数
况
许
许可范围
许可证号
可
发证机关
发证日期
证
原评定等级
□A级
□B级
□C级
□新申请
预申请等级
□A级
□C级
申请人承诺书
我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定，在申请书内填报的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。
如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而造成的一切后果。
申请人：
（签名或盖章）
申请单位法定代表人/负责人（签字）：
申请单位公章：
申请日期：
年月日
附表2.
XXX食品药品监督管理局
餐饮服务食品安全动态等级评定检查表
被检查单位名称（）：
地址：
法定代表人（负责人或业主）：
：
许可证号：
许可类别：
检查时间：
年
月
日
时
分至
分
得
检查内容
检查项目
满分
一、许
（1）符合《餐饮服务许可证》核定的经营地址、许可类
4
别、备注项目。
管理
（10分）
二、人
员
三、场
所
环境
五、食品原
料及食品
检查项目满分
（2）
餐饮服务许可证悬挂或摆放醒目处。
3
（3）
核定的加工经营场所面积、布局流程和使用功能等
生产经营条件与许可一致。
（4）按规定配有专职或兼职食品安全管理人员，未聘用
2
禁聘人员从事食品安全管理工作。
（5）
建立健康管理制度，如定期体检、每天晨检。
建有
从业人员健康档案，未安排患有法律法规规定的有碍
食品安全的疾病人员从事接触直接入口食品的工作。
从业人员有健康证明。
（6）从业人员个人卫生符合要求。
（7）加工经营场所内外环境整洁；
墙壁、天花板、门窗、
地面保持清洁。
（8）进行凉菜制作、裱花操作、食品分装操作的设置
相应专间，面积符合要求。
（9）无老鼠、蟑螂、苍蝇等。
（10）餐厨废弃物处置符合规定。
（11）冷藏冷冻设施、清洗消毒设施、餐用具清洗消
毒保洁设施齐全并运转正常。
（12）集体用餐配送单位、中央厨房建立检验制度并
实施。
四、设施
设备
（10分）
（14）
专间内设有专用工具容器清洗消毒设施、空气消
毒设施、独立的空调设施、专用冷藏设施、洗手消毒
更衣设施，并能正常运转。
（15）采购经营国家及地方法律法规规定的食品及原
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料
（16）符合按规定索证、索票规定。
检查内容检查项目满分
（15分）
（17）原料分类、分架、隔墙、离地存放；
按产品特
性进行冷藏或冷冻保存；
定期检查、清理变质或超过
保质期的食品。
（18）直接入口食品、食品原料、半成品分开存放。
（19）生熟食品的加工工具及容器应分开使用，并有
明显标识。
（20）需要熟制加工食品烧熟煮透，其加工时食品中
心温度不低于70℃；
六、加工
（21）专间要求：
专人加工制作，穿符合要求的工作
操作
服、配戴口罩；
专间温度不高于25℃；
紫外线消毒符
（20分）
合规定。
（22）职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学
校、托幼机构食堂不得制售凉菜。
（23）采取调制、配制等方式自制火锅底料、饮料、
调味品等食品的，在店堂醒目位置或菜单上公示制作
方式。
七、餐饮具
（24）符合餐饮具清洗、消毒和保洁要求。
对集中消毒企
清洗消毒
业供应的餐饮具，查验其企业经营资质和索取消毒合
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格凭证。
餐饮具监督抽检合格。
（25）符合食品添加剂使用国家有关规定，达到五专要
八、食品
求。
添加剂
（26）自制火锅底料、饮料、调味品的，向监管部门
备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置或
菜单上公示
九、食品留
（27）按规定建立留样制度，留样设施正常运转，并有
样（5分）
留样记录。
说明：
1.集体用餐配送单位和中央厨房还应检查食品运输内容：
（1）运输食品的容器、工具、
设备安全无害、清洁，必要时消毒。
不与有毒、有害物品一同运输。
（2）运输保温、冷藏（冻）
食品，配有必要的、与提供食品品种和数量相适应的保温、冷藏（冻）设备设施。
烧熟后
小时食品中心温度保持在
60℃以上的，其保质期为烧熟后
4小时；
2小时食品中心
温度保持在10℃以下的，其保质期为烧熟后24小时。
（3）配送食品的最小使用包装或食品
容器包装上的标签标明加工单位、生产日期及时间、保质期、
半成品加工方法，必要时标注
保存条件和食用方法。
集体用餐配送单位和中央厨房的检查内容可作为加分项，
由各省自定
分数。
2.可以有合理缺项，但需标化。
标化分为：
实得分数÷
该单位应得最高总分×
100。
附表3：
承德市餐饮服务单位食品安全信誉度等级降级备案表
单位名称（盖章）
地址
法定代表人（负责人）
邮
编
食品安全管理员
原食品安全信誉度等级
拟降食品安全信誉度等级
县、区局降级依据：
（章）年月日
市食品药品监督管理局复核意见：
注：
A、B级单位降级使用；
A级单位降级由市局复核。
附表4：
承德市餐饮服务单位食品安全监督量化分级管理工作汇总表
特大型餐馆
大型餐馆
中型餐馆
小型餐馆
集体用餐
项目
快餐店
饮品店
小吃店
合计
备注
（3000㎡以上）（500～3000㎡）（150～500
㎡）（150㎡以下）
配送单位
餐饮服务许可证持证单
位数
应量化分级管理数
已量化分级管理数
量化分级率%
A级单位
B级单位
C级单位
填报单位（章）：
填表人：
填报时间：
备注：
此表2011年11
月20日前报送市局食品科。
保健食品单位食品安全量化等级审批表
收到申请书日期：
经手人签字：
评审人员评审意见：
签字：
年月日
分管领导审核意见：
主管领导审批意见：
评审结果：
（准/不）予评定为餐饮服务食品安全量化分级（）级单位。
批准单位（公章）：
申请单位名称：
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