喉癌优质PPT.ppt

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但声门癌侵及声门上区或声门下区后，淋巴结转移率则相应增加，发生率可达15%-30%。

喉癌诊断一览表,一般资料病史查体间接喉镜、纤维导光镜检查直达喉镜检查活检影像学检查喉侧位X线片喉正位体层喉造影检查（包括吸气相、发音相、Valsalva改造、改良Valsalva四种位相）上消化道造影、胸正侧位片喉增强CT（活检前进行）MRI检查,活检与病理,治疗前均须有病理活检证实喉肿瘤大体类型可分为菜花型、结节型、糜烂型、溃疡型及肿块型。

病理类型：

90%以上为鳞癌，且其分化程度较高，其中分化程度最好的是声门区，而声门上区癌分化较差，声门下区癌介于两者之间。

其他类型较为少见，如未分化癌、腺癌、肉瘤及淋巴瘤等，但应注意如喉肿物病理活检为低分化癌或未分化癌，应考虑到淋巴瘤的可能，可行免疫组化技术等进一步检查明确其来源，因为喉原发淋巴瘤近年发病率有升高的趋势，而且其治疗原则、放疗技术、预后与喉癌显著不同。

分期组合1997.UICC,I期：

T1N0M0II期：

T2N0M0III期：

T3N0M0，T1-3N0M0IV期：

T4N0M0，T4N1M0，T1-4N0-3M1IV期A：

T4N0M0T4N1M0任何T,N2,M0IV期B：

任何T,N3,M0IV期C：

任何T，任何N,M1,治疗原则最大可能地提高喉癌的局部控制效果；

在保证局部控制的基础上，尽最大可能保留病人的喉功能。

喉癌确诊后的治疗手段主要为手术和放射治疗。

早期喉癌（T1、T2，N0），无论是采用手术还是放射治疗，其总的生存率相似。

而采用放射治疗，则不仅能起到和根治性手术一样的效果，且能有效地保留病人的发音及吞咽功能的完整性。

即使是放射治疗失败或放射治疗后复发再采用挽救性手术也仍有着较高的治愈率，因此放射治疗在喉癌的治疗中占有重要的地位。

晚期喉癌标准的治疗模式为：

气道梗阻明显时，行全喉切除术+术后放射治疗；

气道梗阻不严重者，则以术前放射治疗+手术治疗为主，部分病人经有效的术前放射治疗后，则可行较为保守的手术。

诱导化疗+根治性放疗也是一种可供选择的方案。

放射治疗原则,1、早期喉癌（、期）可首选根治性放射治疗。

2、晚期病人可作计划性术前放射治疗。

3、低分化癌或未分化癌可首选放射治疗。

4、晚期病人的姑息减症治疗。

术后放疗,l手术后切缘不净、残存或安全界不够

（2）广泛性的淋巴结转移，或淋巴结包膜受侵。

（3）软骨受侵。

（4）周围神经受侵。

（5）颈部软组织受侵,术后放射治疗的病人如有以下指征，则气管造瘘口必须包括在照射野内：

（1）病变侵及声门下区。

（2）术前行紧急气管切开术者。

（3）颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵）。

（4）气管切缘阳性或者安全界不够。

手术切痕通过造瘘口。

放射治疗相对禁忌证,1肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿者。

2肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染者。

肿瘤严重阻塞气道，明显呼吸困难者,化疗,1诱导化疗有关诱导化疗的作用自从20世纪80年代以来，曾经风靡一时，主要用于适合手术的晚期喉癌、下咽癌及口咽癌等。

其目的在保证现有治愈率的前提下，希望通过“诱导化疗放疗治疗”一方面获得和根治性手术一样的效果，另一方面又最大可能保留器官的功能。

有关诱导化疗的作用，1999WOLF小结如下；

80年代开始，已经有1万多病例进行了该项研究，最终的结论表明“诱导化疗根治性放疗”与“全喉切除术术后放疗”的疗效相比对生存率没有提高，因此诱导化疗的作用尚难以确定。

尽管“诱导化疗根治性放疗”疗后喉保留率为2/3，但如果采购用保留喉功能的手术方式依然可以达到相似的效果。

有关此问题，屠规益教授曾专门撰文分析了诱导化疗的缺陷，因为诱导化疗在当初的方案设计时即存在着致命的弱点：

纳入“诱导化疗根治性放疗”研究的病例尽管全部为III期（T13N1）及IV期（T4N01，T14N2），但是颈部有淋巴结转移，而喉部原发肿瘤为早期者并不需要,喉切除术来治疗，而且即使是T3及一些T4病变仍可以采用保留喉功能的手术方案。

因此诱导化疗的作用目前有临床上的应用价值已经不如以前。

即便如此，根据RTOG？

资料，依然认为“诱导化疗根治性放疗”不失为一种可以替代“根治性手术术后放疗”的另一种治疗手段。

同步化疗,临床研究结果表明同时效、化疗有效率较高，有提高肿瘤局部控制率，改善预后的可能，如Browman荟萃分析了18个头颈部鳞癌（包括喉癌）同步化疗+放疗与单纯放疗的疗效对比的随机性研究结果，显示以铂类化疗药物为主的同步化疗改善肿瘤局部控制率及远期生存，优于常规分割放疗。

近年来认识到肿瘤放疗后期存在着肿瘤细胞的加速再增殖过程，因此同步化疗？

所改变，将化疗置于放疗过程的后半阶段进行，即所谓后期同步放、化疗。

此时进行？

化疗的好处是：

亚临床灶在大野单放时已基本控制，加用化疗针对肿瘤作强化治疗？

免早期合并化疗导致机体耐受性降低；

部分剂量放疗后肿瘤体积有缩小，如此改？

血管分布，增加药物对残存肿瘤细胞作用的机会；

放疗后期少数存活的肿瘤克隆？

增生活跃，对细胞周期特异性药物的敏感性提高。

放疗技术,一）能量的选择因声门癌的位置表浅且多位于声带的前1/31/2，故60CO或直线加速器为首选。

对于6MV的高能X线，由于剂量建成效应的影响声带前部至颈前缘的低剂量区。

同60CO相比，6MV-X线照射可造成声带前联合处下降12%，而10MVX线则下降18%，因此容易造成局部复发。

这就是目前利用6MVX线治疗早期声门癌的效果要低于60CO或4MVX线的重要原因。

当然随着人们认识的提高，技术的进步，采用一些合理的弥补措施如疗初用合适厚度的组织等效填充物及合适角度的楔形板、或多野照射技术、或分次剂量加大、或疗终时颈前电子线补量可弥补6MV-X线在早期喉癌治疗上的不足,对声门上、下区癌，射线能量对疗效影响不大，但如果声带尤其是前联合受侵疗效会受到一定的影响。

二）定位根据喉镜及X线检查结果确定肿瘤范围。

比较简单实用的是体表定位；

即根据解剖标志来确定喉内结构的位置，如舌骨水平相当于会厌软骨上、中1/3交界水平。

喉结节下0.51cm，也即喉结节与环甲膜连线中点相当于声带水平；

环甲膜中点相当声带下11.5cm。

但考虑到解剖标志的变异性，画好照射野后还应在模拟机上做一次。

（三）体位常用的照射体位仰卧水平照射。

对有条件的单位主张使用头架面罩固定技术，如此可提高治疗的重复性与精确性，从而可避免因治疗因素而导致的肿瘤局部控制率下降,分割方式,通常采用常规分割照射法，即每日一次，每周5次。

曾有主张分段照射，Fower总结诸多文章取得结论为：

治疗总时间延长一周则局部控制率下降14%，延长两周则下降26%，延长三周则下降35%，因此分段放疗的做法应予抛弃。

如治疗过程中由于不可避免的原因使治疗时间的延长，则通过每中断治疗一天，总剂量增加0.6Gy/d,如此方可保证常规分割照射的局部控制率。

常规分割组中的分割剂量为1.8Gy2Gy，但目前研究证实分次剂量2Gy的局部控制率较分次剂量2Gy的局控率为差，主张在放疗过程中，分次剂量最好不要低于2Gy。

对T1病变，采用常用分割照射技术及分次剂量；

对T1病变，尤其是病变范围较广者，可采用分次剂量相应增加如分次剂量为2.12.3Gy的分割照射；

对T3、T4病变，可采用超分割或加速分割照射技术、或提高单次分割剂量，以最大可能地提高肿瘤的局部控制率。

中国医学科学院肿瘤医院对晚期喉癌常采用每日2.3Gy/次分割剂量的放射治疗，取得较好的临床效果。

声门癌,一、一般情况声门癌在喉癌中最为常见，其占比例为50%60%。

病理类型多为高分化鳞癌。

临床表现主要为声嘶。

而且症状出现早，因此该病诊断时相当一部分为早期病人。

肿瘤多发生于声带的前1/31/2处，可通过前、后联合的受侵及对侧声带，向上可侵及喉室、假声带，向后可侵及声带突和杓状软骨，而甲状软骨甚少受侵。

但病变晚期可侵犯甲状软骨或通过环甲间隙而侵及颈部或甲状腺。

治疗原则,放射治疗对早期声门癌（T1N0）患者是最佳的手段。

声门区喉癌T2N0时声带活动正常者，仍以根治放疗为主。

对T3病变因局部病变范围广，单纯放疗的效果差，但并非所有声带固定的T3病人均为深部浸润所致，也可能是因为局部炎症水肿或肿瘤过大等引起声带活动受限。

T3病人多主张综合治疗即术前放疗+手术治疗，然部分病人尤其是肿物呈外突性生长者，其对放疗的敏感性高，故在放疗TD40Gy50Gy时如肿物缩小明显，且声带恢复活动，此时也可改为根治性放疗，手术留作放疗失败或复发挽救时用。

声门癌术后原位癌需放疗。

T1、T2声门癌的放射治疗,照射野的设计以声带为中心，照射野应包括全部声带，前、后联合区，颈前缘。

一般上界位于舌骨或其下缘水平，下界为环状软骨下缘，后界为颈椎椎体的前缘或颈椎椎体的前、中1/3交界处，前界开放到颈前缘前1cm左右（其目的是使颈前缘处于高剂量区），双侧水平野对穿照射。

对穿的结果使声门前部处于高剂量区，正好符合声门癌好发于声带前1/31/2的特点。

照射野面积多选用55、56或57cm2。

照射野过小如44cm2可能会遗漏部分病变，尤其是在60Co照射过程中，其原因如下：

实验证实60Co照射过程中，照射野面积由77cm2缩小至44cm2，声带表面剂量将降低12%；

照射过程中由于呼吸及吞咽的影响，可造成喉位置的移动，如每吞咽一次，喉头可向上移动2cm、向前移动1cm，从而造成部分病变在照射过程中遗漏于小的照射野之外或在其边缘。

因此，照射野的设计在采用60Co照射时宜稍大于高能X线的照射野，但过大的照射野如50cm2时，局控率不仅不能提高，反而由于合并症的增加而受到一定的影响。

（一）剂量根治剂量为60Gy70Gy，1、对DT50Gy时已消退的肿瘤，60Gy70Gy的剂量已足够。

对疗终仍有局部残存的可外照射再加23次，使总量达76Gy,颈淋巴结转移的声门癌的治疗早期声门癌出现颈淋巴结转移的非常少见，但声门癌发展至晚期由于病变已侵及声门上、下区，因此可出现颈部淋巴结转移，其淋巴结转移的几率可达30%左右。

转移的淋巴结直径2cm且质硬固定者，多需行颈淋巴结清扫术。

放疗后复发声门癌的治疗放疗后复发的声门癌的治疗，主要有以下两种手段可供选择。

（一）手术挽救的最高成功率为80%。

（二）激光治疗,声门上区癌,临床特点在喉癌的发病率中居第2位。

约40%。

颈部淋巴结转移多见且易早期出现。

多转移至上颈深淋巴结。

治疗原则,仍S/和R对T1，T2N0的病人无论R或S，其5年生成率相当。

即使采用R+S也不提高疗效。

对T3T4N0-4的病人则综合治疗。

其总疗效不如声门癌。

N2-3的病人应以颈清为主，辅以术前或术后放疗。

照射野,必需充分包及原发灶和颈部区域引流淋巴结为原则。

N0-上中颈淋巴引流区。

若上，中颈LN（+）则双下颈，锁骨上区予防照射,N0声门上区癌照射野,LN+声门上区癌照射野

（1）,

（2）,剂量,双侧水平野DT40GY避脊髓。

DT50-60GY上，中颈予防照射可结束。

缩野针对原发灶照射DT65-70Gy