医疗保险骗保PPT推荐.ppt

医疗保险骗保PPT推荐.ppt

《医疗保险骗保PPT推荐.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险骗保PPT推荐.ppt（35页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

,费用支付过程,医保基金管理过程,Clicktoaddtitleinhere,1,2,3,医疗保险欺诈的形式,保费征缴过程,参保单位瞒报缴费基数和缴费人数，少缴，漏缴保费,故意拖欠保费，将保费挪作他用，等到职工出险后才补缴保费,欠缴保费后不按规定足额补交保险费,伪造、变造、故意毁改与社会保险有关的账册、材料或者不设账费，致使缴费基数无法确定,为了参加医疗保险而临时组建,保费征缴过程,医院方面：

开大处方，大检查，乱收费,定点药店方面：

以药换药，以药换物，桉药价打折兑现给个人，不按物价部门规定，擅自提价，压价，诱导参保者错误消费,个人方面：

参保人费用意识还未培养起来，盲目消费，冒用别人医保卡，骗取各种药品，再卖药赚钱,医保经办机构方面：

医保工作人员参与其中，内外勾结,费用支付过程,费用支付过程,医保基金管理过程,e,一些单位不严格执行“收支两支线”，专款专用，以基金保值增值为借口，违规挤占、挪用医保基金，给基金带来风险。

供方和需方,需方,供方,医疗保险需方的欺诈、违规行为,冒名顶替。

是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。

如：

某市非参保人张某，男，40岁，于2009年3月11日23日，在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为该市某单位参保职工，发生住院医疗费5063.20元。

经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。

医疗保险需方的欺诈、违规行为,以药串药。

通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。

某市在审核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，涉及金额41111.4元。

事实是：

1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药，且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符；

2、非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；

3、虚假病历：

4、开具处方药名与实际购买药品不一致等。

医疗保险需方的欺诈、违规行为,贩卖药品。

指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保基金的目的。

如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方面的缺陷，一天往返不同的医院710次，疯狂刷卡取药。

有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。

后被经办人员查出并进行了处理。

医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为,挂床住院。

参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。

X月X日稽核人员在对某市某二级医院进行事中稽核时发现：

科室提供医保患者名单与医院医保科提供名单存在不符的情况，进一步检查发现内二科未向稽核人员提供参保职工王某的住院信息，稽核时发现王某未在医院接受治疗。

医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为,以物充药。

编写虚假处方和票据,将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。

隐瞒病因。

参保单位、职工或经治医生隐瞒真正的病因，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取基本医疗保险基金。

（例如，将工伤纳入医保报销范畴，将第三方责任的外伤患者纳入医保报销范畴）,医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为,提供虚假证明。

定点医疗机构为参保患者或参保单位的职工提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取社会保险基金。

某公司员工荣某于申报年度门诊费用时，将非医保票据列入医保范围，医疗审核人员在审核过程中发现疑点，让其出示医院机打治疗费明细。

荣某提供了与票据对应的医院手写交费通知单，在通知单上加盖医疗保险办公室的章，再次报送到医保经办机构，审核人员经再次核实，该员工无法说清病历中记录的其在医院进行的口腔内囊肿手术的部位，并发现个别牙齿有补过的迹象，与病历完全不符，而且还发现该员工上牙全部为烤瓷牙。

经过工作人员耐心询问，该员工承认提供虚假证明事实。

该院医生说，如果上牙全部做烤瓷牙的话，大概需要费用为8000-10000元，最后该员工给医生现金3000元，然后一部分烤瓷牙的费用开为治疗费及手术费充当正常费用，并出具了相对应的病历。

医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为,伪造病历。

定点医疗机构经治医生或患者个人虚构病情，编造住院或门诊病历，套取基本医疗保险基金的行为。

某县级市企业参保退休人员夏某，男，75岁，2007年1月参保，2008年2月办理异地手续，异地居住地为A市，2007年11月确诊为胰头癌，于2007年11月、12月，2008年1月、2月分别4次以胰头癌在异地居住地A市同一家定点医疗机构住院治疗，2008年3月患者家属将4次住院医疗费收据总额83349.03元及病历资料提交所属医保经办机构报销。

经查该地区基本医疗保险为县级市统筹，大额医疗保险为地级市统筹，该患者经当地医保经办机构审核支付了基本医疗保险封顶线2万元后，进入大额医疗保险则上报地级市医保经办机构审核支付。

在大额医疗费审核时业务人员发现疑点：

一是办理异地手续审批时间晚于异地就医时间，不符合规定；

二是几次住院病历书写记录几乎是一名医生，医嘱单执行护士签字和护理记录也几乎为一名护士，不符合常规；

三是患者已于2008年3月病逝，而几次住院治疗、用药等几乎相同，不显示病情变化和加重。

向所住医疗机构电话查询住院情况，结果无该患者的住院信息，县地市两级医保经办机构联合派员到医疗机构调查核实，核查结果为该患者未在该医疗机构就医，患者女儿是该医院的职工，与肿瘤外科医生等合谋伪造4次假收据、假病历等医学资料骗保，因此大额医疗费未予报销，已支付的基本医疗保险费如数追回。

医疗保险服务供方的欺诈违规行为,过度服务。

定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。

参保职工郝某因“TIA”（短暂性脑缺血发作）于X年X月X日在某市某三级综合医院住院治疗，X月X日出院，住院2天。

住院期间行颈椎、胸椎核磁共振普通及增强检查，发生费用3600元。

检查发现，此项检查是患者入院直接进行的检查项目，门诊病历中未见前期“CT”等相对低费用项目检查阳性结果支持。

医疗保险服务供方的欺诈违规行为,分解收费。

定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。

X年X月X日，稽核人员在对某市某三级综合医院骨科病房进行稽核中发现：

该院骨科在院三名参保患者先后行膝关节镜下病灶清理术。

手术记录未按实际手术方法真实记录，而分解为数种常规切口手术方法。

经现场核实在院患者手术情况，核查住院病历及询问骨科刘主任，手术确为关节镜下实施，而非某市医疗收费标准中规定收费之手术方法。

但该院手术记录均按照医保可支付的常规切口手术方法记录且存在分解收费情况。

该院院长、骨科科主任承认该院确实存在虚假申报、分解收费及不按实际情况书写手术记录行为。

分解住院：

对于医院来说，是回避医保超额费用的手段，不仅严重违反了医疗保险政策的规定，同时还侵犯了参保患者的利益。

今年以来，随机抽查某区二甲医院住院病历204份，发现分解住院的共有37例，占住院总人数18，主要发生在肿瘤科、泌尿外科、妇产科和重症监护病房。

分解住院表现形式:

分解住院现象产生的基本原因是，基本医疗保险经办机构对住院病人实行次均定额结算，对每次住院限定了医保基金的支付限额，超过该限额，医保基金将降低支付比例甚至完全拒绝支付，医院将要承担部分甚至全部医疗费用。

这种做法能够有效防止定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，保障参保人员利益不受侵害，保证医保基金的安全。

但这种情况约束了医院的营利需求，并且由于客观情况，治疗费用可能超支，超支费用对医疗机构来说是一个很大的负担，由此催生了分解住院现象的出现。

分解住院有利于医院解决超额医疗费用，增加收入，但实际上是骗取了医保基金，因此是一种不法行为。

医疗保险服务供方的欺诈违规行为,虚报费用。

定点医疗机构向医保经办部门申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。

经稽核检查，某参保患者在某市某一级专科医院住院治疗期间，X年9月22日其家属将其接回家中适应生活后未再返院治疗，但其病历仍记载患者于X年8月13日至X年11月10日住院治疗，该院在患者实际住院天数只有40天的情况下仍向社保经办部门申报该患者住院天数89天。

宜宾市马鞍石社区卫生服务站虚报医疗费用，骗取医保基金。

医疗保险服务供方的欺诈违规行为,不符合入、出院标准。

将不符合住院标准（指门诊可以治疗的疾病）的参保患者收住院治疗；

对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续，人为延长住院时间，增加医疗费用支出；

将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。

摞床住院。

定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用的行为。

稽核人员在对某市某三级专科医院进行事中检查时发现：

该院内一科实际开放床位50张，护理部护士交班记录本记载8月2日在床总人数应为106人，其中参保患者79人。

在收治的79名参保患者中43名住院参保患者无固定床位，检查时均未在院接受治疗。

医疗保险服务供方的欺诈违规行为,倒卖票据。

定点医疗机构将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构，并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。

某市某一级医院举报稽核。

由于举报该院存在票据外流现象，在稽核过程中，稽核人员发现该院和某门诊部签订合作办医协议，设立中医专家门诊，院方为专家门诊提供盖有医院收费章和医保章的空白医保票据20本，门诊部将医保票据拿到定点医院外使用，涉及票面金额745346.95元。

医疗保险服务供方的欺诈违规行为,“四单”不符。

医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符，弄虚作假,以达到多申报医疗费的目的。

某市某一级专科医院举报案件。

稽核人员查阅了该院10份医保患者住院病历，详细审核了每份病历的医嘱单、病程记录单、检（验）单和治疗记录单并与医保支付系统中的申报结算明细进行了核对，发现这10份病历均存在病历内容与实际申报结算明细不符、病程中无记录、无相应的检查报告单等“四单”不符的违规情况，并追回已拨付给医院的医保基金21144.0