成都市医疗保险补充协议.docx

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成都市医疗保险补充协议

成都市医疗保险补充协议

甲方：

乙方：

为加强医疗保险费用审核管理，经双方协商一致，就双方已签订的《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称“主协议”）未尽事宜签订本补充协议（第章）。

第一章财务和药品进销存管理

第一条乙方应建立健全财务管理制度，设立专门的财务机构，并配备具有会计从业资格的人员担任会计、出纳工作。

不具备条件的，应委托经批准设立从事会计代理记账业务的中介机构代理记账。

第二条乙方财务管理和会计核算执行财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》或《基层医疗卫生机构财务制度》和《医院会计制度》或《基层医疗卫生机构会计制度》。

第三条乙方应当建立有完善的内部控制制度、会计档案管理制度和会计监督制度。

第四条乙方如开展有医疗保险住院业务，应当按年度向所属地医保经办机构报送财务报告，财务报告包括资产负债表、收入支出总表、业务收入支出明细表、现金流量表、净资产变动表、有关附表、会计报表附注以及财务情况说明书等。

第五条乙方必须依照有关法律、行政法规的规定，接收甲方或甲方委托的第三方依法实施的监督检查，如实提供会计凭证、会计账簿、财务会计报告等和其他会计资料以及有关情况，不得拒绝、隐匿、谎报。

第六条乙方会计人员应当遵照《中华人民共和国会计法》正确履行会计职能，确保会计核算规范，会计信息、会计凭证及会计资料真实、完整。

坚持“钱账分管，相互牵制”的原则，会计人员不得兼职出纳工作，出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作。

第七条乙方的各项收支应当遵守《人民币结算账户管理办法》、《现金管理暂行条例》及实施细则的要求。

（一）乙方只能选择一家银行的一个营业机构开立一个基本存款户，用于办理日常转账结算和现金收付。

根据业务需要，经批准可在其他银行的一个营业机构开立一个一般账户，该账户可办理转账结算和存入现金，但不能支取现金。

乙方应遵守银行结算纪律，除按规定属于现金使用范围外，其余开支都应通过银行进行转账支付结算，严禁出租出借本单位的银行账户，并按规定设置银行存款日记账账簿。

（二）乙方可保持一定限额的库存现金，原则上以3天至5天的日常零星开支所需核定库存现金限额，并配备专职出纳员管理库存现金的收支业务。

库存现金限额一经核定，就必须按规定的限额控制库存现金，超过库存限额的现金必须在当天缴存银行。

（三）乙方应按照规定办理现金收支，将经营现金收入存入单位的开户银行，支付现金可以从本单位现金库存中支付，也可从开户银行提取，但不得从本单位的现金收入中直接支付（即“坐支”）。

（四）乙方现金的使用，应当按照中国人民银行《现金管理暂行条例》的规定范围使用，除规定属于现金使用范围外，其余都应通过银行账户进行转账支付。

严禁直接使用现金支付方式结算各项药品、耗材购置款项，并按规定设置现金日记账账簿。

第八条乙方在采购、销售、管理、存放药品时应当遵守《中华人民共和国药品管理法》（主席令第45号）、《中华人民共和国药品管理法实施条例》（国务院令第360号）、《药品经营质量管理规范》的相关规定和要求。

第九条乙方采购药品时，应当向供货单位索取发票。

发票应当列明药品的通用名称、规格、单位、数量、单价、金额等；不能全部列明的，应当附《销售货物或者提供应税劳务清单》，并加盖供货单位发票专用章原印章、注明税票号码。

发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对应。

发票按有关规定保存。

第十条乙方购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进。

采购活动应当符合以下要求：

（一）确定供货单位的合法资格；

（二）确定所购入药品的合法性；

（三）核实供货单位销售人员的合法资格；

（四）与供货单位签订质量保证协议。

按规定的程序和要求对到货药品逐批进行验收，并按照规定做好验收记录。

药品到货时，收货人员按采购记录，对照供货单位的随货同行单（票）核实药品实物，做到票、账、货相符。

乙方必须妥善保管供货单位的随货同行单，并与采购发票上的数量金额相对应。

第十一条乙方应建立药品购、销、存登记制度和盘点制度。

购销药品，必须有真实完整的购销记录。

购销记录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、购（销）货单位、购（销）货数量、购销价格、购（销）货日期及国务院药品监督管理部门规定的其他内容。

采购中药材、中药饮片的还应当标明产地。

第十二条乙方建立药品管理计算机系统，真实完整地记录药品购、销、存。

上传医保信息系统的药品信息应当与药品管理系统中的药品信息保持一致。

第十三条乙方实行我市医保住院病人预交金制度，预交金额应根据相关规定和病人病情合理确定。

第二章医疗费用审核

第十四条乙方应开展医疗费用审核，审核范围为：

城镇职工基本医疗保险住院费用清单、门诊特殊疾病费用清单；城乡居民基本医疗保险住院费用清单、门诊特殊疾病费用清单、门诊统筹费用清单；各类参保人员垫付的医疗费用清单。

第十五条乙方开展医保服务事前、事中、事后审核，确保提交至甲方结算资料的真实性、合规性及合理性

（一）乙方在参保人员办理入院（或门特核准）手续时，应审核参保人员身份证、社保卡（或医疗证）及入院指征。

（二）乙方在参保人员治疗期间，应按照卫生部门对卫生质量的管理要求，对医疗费用进行符合临床路径、临床诊疗规范的合理性审核。

1.诊疗项目应与参保人员病情相符；检查项目数量应符合临床常规；超过临床常规数量标准的诊疗、检查项目应在病历中对特殊原因加以说明；

2.医嘱用药应与参保人员病情相符；药物使用不应超过药典规定的最大剂量，超过最大剂量或常规用量的应在病历中对特殊原因加以说明；

3.抗生素的使用应符合卫生和计划生育委员会关于抗生素使用的规定。

（三）乙方在参保人员治疗期间、出院结算时，应按照成都市医疗保险政策、目录、《2013审核标准解读（试行）》规定，对医疗费用进行合规性审核。

审核合格后及时上传至甲方。

1.参保人员确诊诊断与上传至甲方的国际通用的ICD疾病编码应保持一致性；上传至甲方的费用明细清单的医保通用名称和医院项目名称应保持一致性；严格执行每日费用明细清单制，进行实时上传；

2.申请医保报销的药品费用应符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》报销规定；

3.申请医保报销的医用材料费用应符合有关文件和医用材料目录的规定；

4.申请医保报销的医疗服务费用应符合有关文件和《成都市医疗服务》目录的规定；

5.病历资料记录应与费用明细清单相符合；

6.入出院时间与结算票据、清单相符合；

7.出院指征等。

容：

（或门特核准）手续时。

7.77.严格审核出院指征；

8.符合其他医疗保险相关政策规定。

第十六条乙方应按照《关于调整基本医疗保险医疗费用结算方式的通知》（成医发[2013]14号）规定时限和资料内容，向甲方清算费用，报送费用结算资料（出院证、结算表、医疗收费专用票据等）。

乙方逾期未清算的医疗费用，应按照《成都市医疗保险管理局关于印发<成都市第三批智能辅助审核规则>的通知》（成医办〔2014〕115号）规定时限和流程，向甲方提出补审申请。

第十七条对智能辅助审核初审系统提示出的“待核查”数据，乙方应在一个月内（指“待核查”数据发布到交互平台之日起的30天内，下同）（特殊情况不超过12个月）按照《成都市医疗保险管理局关于印发<成都市第三批智能辅助审核规则>的通知》（成医办〔2014〕115号）规定通过智能辅助审核复审系统的交互平台上传申诉资料，逾期未提出书面异议和举证材料的，视同认可扣款金额及扣款事由。

对审核不予支付的费用，乙方应在一个月内（特殊情况不超过12个月）报送补差资料，逾期未提出书面异议和举证材料的，视同认可扣款金额及扣款事由。

第十八条甲方建立第三方评审制度，对乙方提交的审核分歧评审申请及时组织第三方专家评审。

第十九条有关政策规定调整时，乙方应按照《成都市医疗保险管理局关于印发<成都市第三批智能辅助审核规则>的通知》（成医办〔2014〕115号）规定，对医疗保险药品、诊疗项目、医用材料目录和疾病诊断编码等需新增或更新基础信息的，应及时申报、完善基础库内容；要按照成都市智能辅助审核提交规则配置维护需求，及时提交规则维护需求等信息，并对审核规则进行同步维护。

第二十条乙方应积极配合医疗保险费用审核信息系统建设工作，同步调整、完善院内信息系统，将审核规则前置到医生工作站，实现事前告知、事中规范。

第三章中医诊疗服务

第二十一条乙方开展中医诊疗项目服务，应具备相应的资质、中医专业技术人员和设备，并将开展的中医诊疗项目向甲方申报，甲方根据乙方的中医诊疗服务能力，明确可开展的中医诊疗范围；应当由本机构执业的中医专业卫生技术人员实施，不得聘用非卫生技术人员开展此类活动。

乙方应将本机构执业的中医专业卫生技术人员基本信息及变更信息向甲方备案。

必要时，甲方可根据情况实地进行核实。

第二十二条乙方应制定统一规范的中医师诊疗行为规范和中医诊疗项目规范，每月定期或不定期对中医师的诊疗行为、医保政策执行、服务协议履行等情况进行督查（有关资料存档备查）。

第二十三条乙方为参保人员提供中医诊疗项目服务时，应严格把握入院指征，按照中医辨证施治的原则和中医诊疗规范开展医疗服务活动。

每项诊疗项目每次治疗结束时，应当由患者（或家属）签字确认中医诊疗项目执行单，并留存备查至少两年。

第四章外伤医疗服务

第二十四条乙方应当建立外伤病人入院刷卡准入制度,由乙方对参保人员的外伤原因进行核实，将符合医疗保险报销规定的外伤医疗费用纳入医疗保险统筹基金支付。

第二十五条乙方应当根据外伤病人受伤原因是否符合医疗保险报销规定，分别采取以下两种刷卡方式：

（一）正常刷卡—对于受伤的时间、地点、原因清楚且符合基本医疗保险报销规定的外伤病人，由乙方按照普通住院病人入院操作流程办理刷卡住院。

（二）外伤刷卡—外伤原因疑似存在本协议第三条约定情形的或外伤病人受伤的时间、地点、原因不详的，乙方应在办理入院手续后三个工作日内向甲方提出外伤调查申请，经甲方调查，符合医疗保险报销规定的外伤医疗费用由乙方按规定刷卡结算；不符合医疗保险报销规定的外伤医疗费用由外伤病人全额自付。

第二十六条有下列情形之一的，乙方不得将其纳入刷卡结算范围：

（一）工伤；

（二）因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的；

（三）因自伤、自残造成伤害的（能提供精神类疾病诊断证明除外）；

（四）因醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗的；

（五）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的；

（六）交通事故（参保人员因交通事故造成人身损害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人相关证明，且未获得相关赔偿或补偿的除外）、医疗事故；

（七）应当由第三方责任人负担的:

1．参保人员住院期间在医院内因院方管理责任所致人身损害；

2．参保人员在养老院内因养老院管理责任所致的意外伤害；

3．参保人员在商场、酒店等公共场所以及学校或其他教育、培训机构因管理方责任所致的意外伤害；

4．其它应当由第三方责任人负担的。

第二十七条乙方应在外伤病人入院时,对其姓名、年龄、性别以及受伤原因、时间、地点进行逐一核实。

第二十八条乙方应真实、准确、完整、及时地记录外伤病人的相关信息,并按需要向甲方提供相关书面资料。

（一）住院病历、《出院病情证明书》中应当准确记录外伤病人受伤的时间、地点、原因与诊治过程。

由120接诊的,应详细记录120接诊具体情况；

（二）对于做内固定取出术等外伤后续治疗的,应在住院病历的既往史中对外伤情况详细记录；

（三）乙方所作的外伤情况相关记载，均应要求病人签名（捺印）以确认记录情况与事实相符,并在病历中如实记录；

（四）对于符合外伤住院“正常刷卡”条件的病人,乙方应要求其填写