非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书_精品文档Word下载.doc

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申请单位

取证单位

经办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局制样填写说明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。

其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；

“联系电话”是指经办人的电话。

三、申请书表格中的申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；

“地址”应当填写工商登记地址；

“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；

“联系电话”栏应当填写固定电话号码。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内的内容所有取证单位均需填写，取证单位栏的“名称”，应当填写全称；

“地址”应当填写所在地详细地址；

“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写石油天然气企业、金属非金属矿山企业、地质勘探单位、采掘施工企业或尾矿库。

取证单位栏加粗框外的内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写：

陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程、铁矿（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、铁矿（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）地下开采、金属非金属矿产资源地质勘探、金属非金属矿山采掘施工作业、尾矿库运营。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。

申

请

单

位

名称

地址

邮政编码

从业人数

专职安全员人数

工商注册号

登记日期

登记机关

主要负责人

经济类型

联系人

联系电话

取

证

单位类型

安全负责人

联系人

金属非金属矿山企业填写

采矿许可证

发证机关

证号

开采矿种

开采方式

设计服务年限

生产能力

竣工验收单位

验收批复文号

地质勘探单位填写

地质勘查

资质证书

有效期

许可范围

资质等级

采掘施工企业填写

矿山工程施

工资质证书

证号

尾矿库填写

设计库容

申请许可范围

取证单位

意见

主要负责人（签字）：

（单位盖章）

年月日

申请单位

法定代表人（签字）：

（单位盖章）

年月日