电子病历书写规范Word下载.docx

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1、5倍行距。

标题名称:

“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:

宋体,三号字,加粗,居中,行间距1、5倍行距,字间空2字节。

眉栏（姓名,科别,床号,住院号,ID号）:

宋体,五号,行间距单倍行距

项目名称（“主诉”、“现病史”等）:

楷体,四号,加黑,行间距24磅。

首行缩进2。

“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第 

页”右对齐:

宋体,5号字。

二. 

病历首页

患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后,保存提交。

三. 

入院病历

（1） 

一般项目

姓 

名

单 

位

性 

别

联 

系 

人

年 

龄

入院时间

月 

日 

时 

分

民 

族

采史时间

婚 

否

记录时间

住 

址

陈 

述 

者

籍 

贯

可 

靠 

性

以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。

注意:

籍贯须写明省、市或县别;

通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;

应在入院日期一栏中注明入院时刻;

病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者”,如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

（2） 

主诉 

主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;

“尿频、尿急3小时”。

（3） 

现病史

按时间先后准确记载主要疾病得发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生得时间与发生、发展、变化得过程;

按系统询问伴随得症状;

过去检查及治疗情况;

与鉴别诊断有关得阴性症状,以体现本病得症状学与鉴别诊断。

在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。

（4） 

过去史

一般健康状况:

健康或虚弱。

急、慢性传染病史:

按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。

如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生得传染病记载于此项中,以备参考。

曾否预防接种:

其种类及最近一次接种得日期。

按系统询问有关疾病:

包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统,有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。

过敏药物名称加黑,加字符边框,打印后用红笔在药物名称下划红线。

如对青霉素过敏,写为“对青霉素过敏”。

（5） 

个人史

出生地及经历地:

特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。

1）生活及习惯:

包括饮食、起居习惯,烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。

2）过去及目前职业及其工作情况:

包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。

3）月经史:

自初潮至现在得情况,包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。

末次月经日期,并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状。

可用语言描述或用如下方式表示:

初潮年龄（每次行经天数）/（经期间隔天数）闭经年龄

举例:

16岁3—5天/30—32天,48岁。

4）婚姻状况及生产史:

何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产就是否正常,有无早产、流产、节育或绝育史。

5）冶游史:

对可疑患者均应询问有无不洁性交史。

（6） 

家族史

父、母、兄、弟、姐妹及子女得健康状况,如已死亡,记明死亡原因。

疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。

（7） 

体格检查

一般状况:

体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）;

发育（正常、异常、欠佳）;

营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）;

体位与姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）;

面色（如红润、晦暗等）;

表情（焦虑、痛苦、慢性病容）;

神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否）,检查时合作否等。

皮肤:

色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白）,弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。

并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结:

全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;

局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部:

头颅:

大小、形状、毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部:

眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔（大小、形状、两侧就是否对称、对光反应、调节反应）,视力及视野（粗测）。

必要时眼底检查。

耳部:

耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,听力（粗测）。

鼻部:

有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。

口腔:

呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂;

牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;

牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;

舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;

口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着;

扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物;

咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,软腭运动情况,悬雍垂就是否居中,吞咽正常否。

颈部:

就是否对称,有无强直、运动受限,压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块,气管就是否居中,甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓:

形状,就是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,肋弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩张血管。

肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。

乳房情况（乳头位置、乳房大小、皮肤性状;

有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。

肺脏:

视诊:

呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。

触诊:

语音震颤两侧就是否相等,有无摩擦感。

叩诊:

反响（正常、浊音、实音、鼓音）,肺下界位置及呼吸移动度。

听诊:

注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失）,语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。

注:

阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

心脏:

心尖搏动得位置、范围、强度,心前区有无异常搏动、局限膨隆。

心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

左右心界线以每肋间距胸骨中线得厘米（cm）数记载,须注明锁骨中线至前正中线得距离。

右cm

肋间

左cm

2、0

II

3、0

III

4、0

IV

6、0

V

8、0

心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。

各瓣膜音区心音得性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音得强弱。

有无杂音,应注意杂音发生得时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等,有无心包摩擦音。

腹部

视诊 

呼吸运动情况,腹壁就是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。

触诊 

腹壁:

柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;

有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动得影响,有无搏动及波动等。

肝脏:

可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突得厘米（cm）数。

注意肝缘锐钝、硬度,有无压痛,肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。

胆囊:

可否触及,大小,有无压痛。

脾脏:

可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度,脾下缘距锁骨中线肋缘厘米（cm）数。

肾脏:

能否触及,大小,活动度,有无压痛等。

叩诊 

肝、脾浊音界（上界以肋间计,全长以cm计）,肝、肾区有无叩击痛。

腹部有无过度回响,有无移动性浊音。

听诊 

肠蠕动音（增强、减弱、消失、异常如气过水声等）及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。

有无血管杂音,并记录其部位及性质等。

外阴及肛门

外生殖器:

阴毛分布;

外生殖器发育,有无包茎、尿道分泌物;

睾丸位置、大小、硬度、有无压痛;

附睾有无结节及肿痛;

精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;

阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;

如肿胀,当用透照试验,以明确就是否鞘膜积液。

女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。

肛门:

有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。

必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢:

脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;

脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;

肋脊角有无压痛或叩痛;

四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;

肌肉张力与肌力,有无萎缩;

关节有无红肿、畸形及运动障碍。

甲床有无微血管搏动;

股动脉及肱动脉有无枪击音;

桡动脉搏动及血管硬度。

神经系统:

四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

（8） 

专科情况

如外科病历须写外科情况,其它科如妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。

（9） 

辅助检查

入院后24h内主要实验室检查:

如血、尿便常规检验,以及x线,心电图检查等。

入院前得重要检验结果也可记录于病史中。

（10） 

病情摘要

用100—300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要得阴性结果及有关得检验数据。

（11） 

初步诊断

入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。

根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,可作出全部现有疾病得初步诊断,分行列出。

其次序依下列原则:

主要病在先,次要病在后;

本科病在先,她科病在后。

主要诊断得可能不止一项时,记录可能性最大得一项或二项。

诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;

诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。

初步诊断记于病历纸右半侧。

（12） 

签名

病历书写者记载完毕签名后,由上级医师审阅,提出修改意见,再由书写者将修改意见录入微机,签上级医师全名,打印出得病历由经治医师、上级医师分别手工签名。

签名字迹必须端正清楚。

在书写电子病历时,签名得最后一个字与上行得最后一个字对齐。

电子病历打印后,由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效,

示例:

副主任医师:

xxx/医师:

xxx

手签:

（13） 

最后诊断

初步诊断确诊后,及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧,与初步诊断并列）,包括病名、确诊日期,并签名。

入院病历得最后诊断由住院医师记录,主治医师审核加签。

最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写“同右”二字。

最后诊断得填写原则:

1、主要治疗得疾病在前,未治得疾病及陈旧性情况在后;

2、严重得疾病在前,轻微得疾病在后;

3、本科疾病在前,她科疾病在后;

4、对于一个复杂得疾病诊断得填写,