医疗保险基金管理及使用情况汇报.docx

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医疗保险基金管理及使用情况汇报

大庆市劳动和社会保障局副局长 米慧萍

—2007年4月27日在市八届人大常委会第二次会议上

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

我受市政府委托，现将我市医疗保险基金管理及使用情况汇报如下，请予审议。

一、基本情况

（一）参保情况。

截止2006年末，地方政府管理的医疗保

险参保人数为287598人，其中：

市区234031人，四县53567人；在市区参保人员中，参加医疗保险的机关、事业和企业单位人员139676人，参加医疗保险的个体从业及灵活就业人员19974人，参加新型农村合作医疗的农民54150人，参加医疗救助的退养家属3173人，参加医疗救助的关停破产企业退休人员5058人，参加大病医疗救助的城镇低保人员12000人。

（二）基金运行情况。

2006年收缴地方政府管理的参保单位

13

及人员的医疗保险费34560万元，保费到位率为99．8%，支付医疗保险基金27613万元，结余医疗保险基金6947万元，其中：

统筹基金结余3347万元，个人账户基金结余3600万元。

截止2006年末，历年滚存结余医疗保险基金29252万元，其中：

统筹基金结余15230万元，个人账户基金结余14022万元。

历年医疗保险基金的收支运营情况详见附件一。

（三）制度建设情况。

自1997年10月，我市实施医疗保险制度改革以来，经过10年的探索、实践与发展，一个以基本医疗保险为基础，国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、住院医疗保险、大额医疗补助、特殊人群医疗保障社会统筹、困难群体医疗救助、新型农村合作医疗为补充、满足不同人群基本医疗需求的、多层次的医疗保障制度已初步建立起来，并逐步纳入了制度化、规范化的轨道。

多层次医疗保障制度体系建设情况详见附件二。

二、主要工作

（一）不断深化医疗保障制度，健全完善多层次的医疗保障制度体系。

遵循 “低水平，广覆盖”的社会保险大数法则，把职工群众的需求信号，作为我们履行工作职能的出发点和落脚点。

近年来，在健全完善职工医疗保险制度的基础上，先后出台了

《个体从业及灵活就业人员医疗保险暂行办法》、《并轨人员接续医疗保险关系或参加医疗保险实施意见》、《关于对困难企业退休

人员和退养家属实施医疗救助的意见》、《关于将困难企业的军转干部统一纳入职工医疗保险实施方案》、《强力推进农民工参加医疗保险专项行动实施方案》及《关于建立城镇低保人员大病医疗补助制度的意见》，将更多的人群纳入了医疗保障制度的实施范围，实现了医疗保险的覆盖范围由用人单位向自然人延伸，保障方式由医疗保险向医疗救助延伸，实施领域由城镇向农村延伸，使现行的医疗保障制度覆盖了城镇全口径的从业人员，有效维护了社会稳定。

（二）推进医疗保险扩面，不断扩大医疗保险覆盖范围。

坚持把扩大医疗保险覆盖面、使现行制度和政策已经覆盖的人群都能享有基本的医疗保障，作为事关全市改革发展稳定大局的一件大事，摆上重要议事日程，认真研究，精心组织，全力推进。

一是加强组织领导。

成立了医疗保险扩面工作领导小组，组成扩面工作推进组，深入各县区面对面指导扩面工作；各县区也相应成立了扩面工作组织领导机构和工作推进机构，形成了强力推进扩面工作的良好态势。

二是细化任务指标。

将医疗保险扩面任务细化分解到各县区，各县区进一步把各项指标进行分解，把责任落实到科室和人员，形成了一级抓一级、一级对一级负责，层层抓落实的局面。

三是强化舆论宣传。

通过报纸、电视、广播等新闻媒体大力宣传医疗保险政策，普及医疗保险知识，并通过劳动保障网站、“12333”语音查询系统和电子触摸屏等多种方式，方便

职工群众多种渠道了解医疗保险政策、法规及业务流程。

四是加大执法力度。

通过实施劳动保障专项监察，对未参保单位下发

《责令改正决定书》和《行政处罚决定书》，督促用人单位参加医疗保险。

五是及时督办检查。

扩面工作领导小组不定期深入各县区，对医疗保险扩面工作推进情况进行监督检查；建立了扩面工作月报告制度，督办进度，总结经验，宣传典型，积极推进医疗保险扩面，2006年净增参保人员30671人。

（三）完善医疗保险政策，不断提高参保人员的医疗保障水平。

坚持“医疗保险基金收支平衡，略有结余”的基本原则，把满足职工群众的基本医疗需求，不断提高参保人员的医疗保障水平，进一步减轻其经济负担，作为检验和评价我们工作的基本标准。

先后出台了《关于进一步完善医疗保险政策，不断提高参保人员医疗保障水平的意见》、《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》、《关于进一步完善城镇个体从业及灵活就业人员医疗保险政策的意见》、《关于将PET—CT 等诊疗项目纳入医疗保险基金支付范围的意见》等，进一步提高了基本医疗和大额医疗补助统筹基金年度支付医疗费用的最高限额标准，降低了“三种特病”、指定慢性疾病、由统筹基金支付医疗费用的市内外住院及实施特殊检查、特殊治疗人员个人负担医疗费用的比例，将R刀、X刀、PET—CT等高新技术诊疗手段纳入了基本医疗保险诊疗项目，放宽了个人账户资金的支付范围和异地居住参保人员定

点机构的选择范围，对建国前参加工作的老工人和市级以上劳动模范实施了医疗保障待遇倾斜政策，增加了新型农村合作医疗住院补助疾病种类，提高了定额补助标准，进一步减轻了农民的经济负担。

现行医疗保障制度各种医疗保障形式的医疗保障水平详见附件三。

（四）加强对定点机构的监督管理，有效规范医疗服务行为。

一是健全完善了对定点机构的准入、竞争、退出机制和动态管理、末位淘汰的优胜劣汰制度（定点机构类别及分布情况详见附件四）

。

二是采取明察暗访等多种监管方式，加强事前、事中和事后监管，严厉查处定点机构套取医疗保险基金的各种违规行为。

三是视各定点医院的实际情况，不断完善住院医疗费用结算办法，实施了按服务项目、服务单元、疾病病种等混合式的结算办法，并通过网络信息系统实现了对住院医疗费用的实时监控，对发生的不合理费用不予支付。

四是对定点机构实行了信用等级分级分类管理，调动了定点机构自我管理、自我约束自身行为的积极性。

五是对转外就诊和异地居住就诊发生的有疑义的医药费用进行实地稽核，积极防范各种弄虚作假、虚报瞒报等违规行为，减少医疗保险基金的流失与浪费。

近3年，查实参保人员违规问题158件次，查实各类虚假票据24张，费用总额120万元。

查处违规违约定点机构164家，其中：

通报批评98家、暂停医保服务66家、取消定点资格6家。

收缴违约金47．2万元，拒付不合理医

疗费用132．8万元。

（五）加强对医疗保险基金运营全过程的监督管理，确保基金的安全有效运行。

一是严格执行医疗保险基金财务管理制度和会计核算制度，对医疗保险基金实行“收支两条线”管理，做到专款专用。

二是发挥劳动保障部门的行政监督作用，定期对医疗保险经办机构的基金运营情况进行监督检查，及时发现问题，解决问题；三是充分发挥社会保险基金监督管理委员的作用，加强对医疗保险基金的财政、审计监督，防范各种违规行为，确保医疗保险基金的安全有效运行。

（六）优化服务，不断提高管理服务水平。

一是“五险合一”的社会保险网络信息系统正式上线运行，规范的CPU劳动保障卡取代纸制医疗保险卡，数据传输方式由时时传输调整为定时传输，参保人员可以脱机进行医疗消费，降低了医疗保险业务经办对网络系统的依赖程度；同时，实现了对定点机构的明细处方管理，医疗保险经办机构可以直接在网络系统上查询用药、诊疗等各类明细信息，进一步提高了管理与服务水平。

二是建立了社会保险服务大厅，实现了一站式办公，一条龙服务，并对现金支付的医疗费用实行了全天候核销，方便了参保单位和参保人员。

三是将医疗保险各项具体业务的工作制度、管理规范、业务流程等通过政府政务网、劳动保障网站、12333语音查询系统、触摸屏和电子显示屏进行公示，在方便服务对象办理业务的同时，也提供了

外部监督的有效渠道。

三、存在的主要问题

（一）医疗保险尚未实现属地化管理，医疗保险管理体制有待进一步理顺。

目前我市医疗保险制度的运行分别由市政府、石油企业、石化企业分三家进行经办 ，实行封闭运行，其中，石油、石化企业参保人员435984人，占全市参保人员总数723582人的60％。

因管理体制不顺，引发诸多问题：

一是医疗保险分散管理，违背了社会保险的大数法则，增大了基金的运行风险，削弱了互助共济功能。

二是医疗保险政策不统一，导致了参保人员之间的相互攀比，引发了不满情绪，弱化了社会保险的公平性。

三是多重管理，增加了定点机构的管理成本。

（二）现行医疗保障制度和政策已经覆盖的用人单位和人群仍有相当一部分尚未参加医疗保险，推进扩面工作的力度有待进一步加大。

目前我市现行的医疗保险制度和政策已经覆盖了城镇所有的用人单位和各类从业人员，但仍有相当数量的私营企业、招商企业等混合所有制企业及个体从业、灵活就业人员尚未参加医疗保险。

近几年，尽管我们也采取了一些措施，但效果不是很明显。

（三）现行的医疗保障制度和政策尚未覆盖全体城镇居民，制度和政策的覆盖范围有待进一步拓宽。

现行的医疗保障制度对法定就业年龄以外的城镇居民尚未做出统一的制度安排，除延续

职工家属劳保半费医疗的单位外，其他达到法定退休年龄的老年城镇居民及尚未达到法定就业年龄的青少年还没有享受到基本的医疗保障。

四、下步工作思路

（一）进一步完善医疗保障制度，将现行制度尚未覆盖的人群统一纳入到医疗保障制度中来。

围绕国家提出的“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保障制度”的原则性要求，结合大庆医疗保障管理体制和运行机制的实际情况，本着既积极，又稳妥的态度，在充分调研的基础上，制订《大庆市现行医疗保险制度和政策尚未覆盖的城镇居民医疗保障社会统筹实施方案》，对狭义城镇居民这个公共人群做出一个统一的制度安排，并积极争取纳入国家试点城市，通过试点城市的规范运行，达到在尚未解决职工医疗保险实行属地化管理问题的情况下，率先实现狭义城镇居民医疗保障的属地化管理，从根本上解决制度转轨和体制并轨问题，为逐步实现职工医疗保险属地化管理奠定基础。

同时，在制度的设计上，同步搭建多层次的医疗保障体系，即同步建立大额

医疗补助和补充医疗保障制度，以满足不同人群的医疗保障需求。

（二）进一步完善医疗保障政策，不断提高医疗保障水平。

要密切关注现行医疗保障制度和政策的落实情况，在确保医疗保险基金收支平衡，略有结余的前提下，进一步宽泛现行医疗保障

制度和政策的覆盖范围，使有缴费能力的各类城镇居民、进城务工人员等都有参保的入口，并降低参保门槛；进一步宽泛“三种特病”人员的用药范围和诊疗项目，提高医疗费用的核销比例，减轻其经济负担；有效发挥滚存结余基金的作用，构建防治结合的健康保障良性循环机制；在统一政策的基础上，不断提高四县医疗保险统筹层次和保障水平；进一步完善住院医疗费用结算办法、细化门诊指定慢性疾病管理办法；进一步完善新型农村合作医疗制度，不断提高农民的医疗保障水平；充分发挥社区卫生服务机构“六位一体”的作用，合理利用医疗卫生资源，进一步减轻参保人员的经济负担；进一步完善定点机构动态管理、末位淘汰机制，不断规范定点机构的医疗服务行为；努力寻求社会保险与商业保险有机结合的途径和方式，不断提高参保人员的医疗保障水平。

（三）继续加大医疗保险扩面工作力度，使更多的现行制度和政策已经覆盖的单位和人群参加基本医疗保障。

要采取各种行之有效的措施，强力推进建筑行业农民工参加“低费率，保当期”的基本医疗保险，私营企业、混合所有制等非公有制企业、个体工商户参加基本医疗保险，个体从业、灵活就业、进城务工人员及有缴费能力的各类城镇居民等参加基本医疗保险。

与此同时，要进一步加大医疗保险费的征缴力度，继续保持较高的保费到位率，并做好清欠工作。

要不断拓宽稽核工作覆盖面，努力实现应