智力残疾儿童康复档案1.docx

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智力残疾儿童康复档案1

一、贫困残疾儿童抢救性康复工程

安置协议书〔样本〕

为进一步加强贫困残疾儿童抢救性康复工程的管理，确保工程的顺利开展，工程定点康复机构与受助残疾儿童监护人特立以下协议：

一、定点康复机构职责和义务

1、负责及时安置受助残疾儿童进入机构接受康复训练。

2、负责保障受助残疾儿童在机构受训期间的平安。

3、确保受助残疾儿童接受康复训练的时间〔次数〕不少于工程规定的时间〔次数〕。

4、为受助残疾儿童提供优质康复效劳，提高康复质量和效果。

二、受助残疾儿童监护人职责和义务

1、自愿选择定点康复机构，不得随意更换机构或中断康复训练。

2、按照工程规定的时间〔次数〕送训受助残疾儿童。

3、积极配合机构开展家庭康复训练，提高康复质量和效果。

定点康复机构名称：

受助儿童姓名:

负责人签字：

监护人签字：

年月日年月日

二、知情同意书

尊敬的先生/女士：

经过研究、审批，您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复工程民生工程〞要求的标准，将免费进行为期一年的康复，其中，在我机构康复不少于6个月，社区、家庭训练指导每月至少一次，社会活动及家长培训每项每年不少于4次。

如果您同意参加此项康复，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您可以保存此份“知情同意书〞复印件，以供参考。

“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复工程民生工程〞是为了贯彻落实?

贫困残疾人康复工程实施意见?

和?

残疾儿童康复救助“七彩梦行动方案〞实施方案?

文件精神，财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。

中心作为我省民生工程工程定点机构之一，有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复：

1、城乡有康复需求的贫困残疾儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童；2、年龄7岁以下；3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力〔轻、中度为重点〕；4、经费补贴：

每人每年1.2万元。

经费使用包括：

康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用，其中生活补贴不低于2000元。

康复开始后，我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估，包括您孩子的感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。

康复期间，希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排，遵从中心工作人员建议。

这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护，您孩子的教育记录及局部资料〔包括图片、影像等〕将会进入工程数据库。

参加这项康复是自愿的。

这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响，也不会影响您孩子接受其他治疗的权利。

本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容，并理解了该工程的性质及要求，同意参加该工程。

患者姓名：

监护人签名：

日期：

机构负责人姓名：

日期：

机构名称〔盖章〕：

三、训练登记

儿童姓名

性别

民族

出生日期

儿童身份证号

监护人姓名

与儿童关系

工作单位

家庭住址

邮政

编码

联系

儿童发育商

口≤25口26—39口40一54口55—75

致残原因

口遗传口发育障碍口疾病创伤或意外伤害口中毒与过敏反响

口不良文化因素口原因不明口其他

既往医疗、康复

情况

口药物治疗口康复训练口学前教育其他

家庭经济状况

口家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线

口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

户口

类别

口农业户

口非农业

享受医疗保险

情况

口享受城镇居民根本医疗保险口享受新型农村合作医疗

口享受医疗救助口享受其他保险

口无医疗保险

存在的主要障

碍和困难

康复训练人员签名：

年月日

四、家庭访谈调查表

首次家访学生姓名__________

日期_______年___月___日星期____时间___至____〔计___时___分〕家庭详细住址：

_______________________联系______________________

主要被访人：

_______________________

其他在场人：

_______________________

访问人：

_______________________

该访谈主要内容：

1.居家环境

居家内环境_____________________________

居家外环境_____________________________

与家人相处情况_________________________

与邻居相处情况__________________________

2.生活习惯与能力

食____________________________________

衣____________________________________

盥洗__________________________________

入厕__________________________________

就餐__________________________________

行____________________________________

3.身体及疾病治疗

孩子是否常生病：

___________生哪些病_______________________

孩子是否有特殊疾病____________何种疾病___________发病情况如何______________经何治疗___________有无后遗症________________________

孩子对哪些药物过敏________________________

孩子常服用什么药物_______有哪些长期治疗方案______________________

5.家访综合感想及分析_________________________________________________

_____________________________________________________________________

五、学生兴趣调查表〔增强物调查〕

学生姓名________性别________年龄_____________

本调查由家长或教师、家长共同完成，目的使教育过程中找到增强物，教学奖惩恰当，获得教育、教学的成功。

孩子最喜欢吃什么：

孩子最喜欢喝什么：

主餐食物________________饮料________________

水果________________奶类________________

零食________________果汁________________

其他________________其他________________

最不喜欢吃什么__________最不喜欢吃什么__________

孩子最喜欢做什么：

孩子最喜欢的游戏、文体活动

玩耍________________是什么________________

做家务________________玩水________________

绘画________________滑梯________________

音乐________________跳绳________________

作业________________球类________________

其他________________其他________________

最不喜欢做什么__________最不喜欢做的活动__________

孩子最喜欢的物品、玩具是：

孩子最喜欢获得哪些鼓励：

积木________________口头赞扬________________

洋娃娃________________糖果________________

汽车________________书________________

枪________________拥抱________________

其他________________其他________________

最不喜欢的东西__________孩子最怕何种惩罚__________

其他情况说明_______________________________________________________

六、学生学习特点调查表

学生姓名_________性别___________

〔在你认为较符合该生情况的番号上画勾，必要时填写简单说明栏〕

1.学生常用的信息接受通道是：

视觉听觉视/动听/动综合